Лекции 2 / ТЭЛА,+ЭАЖ

Патогенез симптомов ЭАЖ

Острое нарушение кровообращения в матке:

-нарушение сократительной способности миометрия

-гипотоническое маточное кровотечение: Массивная кровопотеря: коагулопатия и ДВС-синдром Коагулопатия и ДВС: увеличение кровопотери

Гипертензия, спазм сосудов сердца: гипоксия миокарда

Гипоксия миокарда : острая правожелудочковая недостаточность, остановка сердечной деятельности

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Неотложные состояния, требующие дифференциальной диагностики с ЭАЖ

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Дополнительные методы диагностики

•Чреспищеводная эхокардиография и измерение давления в полостях сердца для выявления : Выраженной легочной гипертензии, Острой правожелудочковой недостаточности, Отклонения межжелудочковой перегородки.

•Электрокардиография: ЭКГ признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца Р во II, III и AVF отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях)

•Увеличенное правое предсердие и желудочек,интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии

•Исследование системы гемостаза В экстренной ситуации необходимо быстрое выявление коагулопатии и ДВС-синдрома для Своевременного начала заместительной терапии [39-41].

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Дополнительные методы диагностики

•Газовый состав артериальной крови: снижение значений Р 02 и РСОг, с развитием респираторного и метаболического ацидоза, лактатацидоза.

•Биохимические показатели неспецифичны, возможноу величение уровня кардиоспецифичных ферментов (креатинфосфокиназа-М, тропонин Т.или I)

•Необходимо измерять уровень лактата в крови во всех случаях 1при

•подозрении на шок (Рекомендация 1C). Уровень лактата при шоке обычно более 2 ммоль/л.

•У пациенток с центральным венозным катетером (CVC), рекомендуется измерять насыщение центральной венозной крови кислородом (Scj/02) и артериовенозную разницу в pC02

(V-ApC02) (Рекомендация 2В) [38].

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Организационный алгоритм действий персонала при ЭАЖ

•Немедленный вызов анестезиолога –реаниматолога

•Обеспечить венозный доступ в 2 вены

•Взятие крови из вены для исследования ОАК, коагулограммы, лактата, газов крови),

•Во 2-ю вену начать инфузию кристаллоидов

•Подключить монитор для неинвазивного мониторинга АД, ЧСС, ЭКГ,

Sp02

•Установить мочевой катетер для контроля диуреза

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Лечебный алгоритм при ЭАЖ

•Интенсивная терапия ЭАЖ является комплексной и включает наряду с консервативными мероприятиями проведение хирургической остановки кровотечения

•Хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)

•Принцип поэтапного хирургического гемостаза - от консервативных методов к хирургическим, это возможно только при стабильной гемодинамике и отсутствии коагулопатии и ДВС-синдрома.

•Объём хирургического вмешательства – пангистерэктомия с трубами, лигирование внутренних подвздошных артерий (по показаниям)

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Анестезиологическое пособие при ЭАЖ

•Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке:

•Общая анестезия с ИВЛ

•По показаниям - продленной ИВЛ после окончания операции

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Алгоритм лечебных мероприятий при ЭАЖ

Коррекция артериальной гипотонии, шока

На пике шока и кровопотери для восстановления ОЦК и поддержание сердечного выброса начинается инфузия плазмозаменителей:

•Кристаллоиды (стартовый раствор, оптимально полиэлектролитными и сбалансированными

•При неэффективности - синтетические (гидроксиэтилированный крахмал и/или модифицированный желатин) и/или природные (альбумин) коллоиды (уровень 2С).

•При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, при её неэффективности подключить вазопрессоры.

•До остановки кровотечения систолическое АД не должно превышать

90-100

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Алгоритм реанимационных мероприятий при ЭАЖ

При остановке сердечной деятельности на фоне кардиопульмонального шока:

• Немедленно проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) (Уровень доказательности 1C)

•Особенности проведения СЛР у беременной женщины: предотвратить синдром аорто-кавальной компрессии: поворот \ стола (использование клина) на 30 градусов (не больше!) или ручное смешение матки влево!

•При непрямом массаже сердца руки располагать на 5-6 см выше, чем обычно, частота и компрессии соответствуют протоколу J3LS: 100 компрессий в минуту.

•Установить контроль за проходимостью дыхательных путей и начать оксигенацию как можно быстрее после начала компрессий:

•Не откладывать начало дефибрилляции!

•Не проводить мониторинг плода в течение всех реанимационных мероприятий.

Следует помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017

Алгоритм реанимационных мероприятий при ЭАЖ

Срок беременности (размер матки) имеет большое значение:

•до 20 недель - аорто-кавальная компрессия несущественна, экстренное родоразрешение не улучшит исхода,

•больше 20-24 недель - аорто-кавальная компрессия является лимитирующим фактором, венозного возврата может не быть вообще!

При неэффективности проводимой в полном объеме CJIP в течение 3- 4минут, принять решение об экстренном кесаревом сечении. Наибольший процент благоприятных исходов при родоразрешении в течение первых 5 минут после остановки сердца.

•Продолжать СЛР и введение препаратов как до-, так во время и после извлечения плода

•Продолжать реанимационные мероприятия до тех пор, пока это

необходимо. Использовать по возможности все для поддержки гемодинамики и газообмена.

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ: Интенсивная терапия и акушерская тактика Клинические рекомендации (протокол лечения) Москва 2017