Лекции 2 / ТЭЛА,+ЭАЖ
.pdf
До наступления беременности всем женщинам следует
рекомендовать оценку факторов риска ВТЭО
Сухих Г.Т., Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации ( протокол). Акушерство и гинекология № 10/ 2014
АЛГОРИТМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОТОКОЛА «ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской федерации и Российского общества акушеров-гинекологов
Москва, 2014г.
Составитель: зав.каф. Акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ Обоскалова Т.А., Екатеринбург, 2017г.
Профилактика ВТЭО до беременности
(Клинические рекомендации МЗ РФ и Российского общества акушеров-гинекологов, Москва, 2014г.)
|
Анамнез: ВТЭО у пациентки и/или 1- |
|
|
Факторы риска в настоящее время |
|
|
|
|||||||||||
|
2-йлинии родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Стратификация по факторам риска |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Очень высокий риск: |
|
|
Высокий риск: |
|
|
|
Умеренный риск: |
|
|||||||||
|
• однократное ВТЭО с |
|
|
• однократное |
|
|
• однократное ВТЭО с |
|
||||||||||
|
наследственной или |
|
|
|
|
ВТЭО без |
|
|
|
прекратившимися |
|
|||||||
|
приобретённой ТФ |
|
|
факторов риска |
|
|
|
|
|
транзиторными |
|
|||||||
|
• многократные ВТЭО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
факторами, |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
Диагностика тромбофилии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Наследственные ТФ : гомозигота V |
|
|
Полиморфизмы |
|
|
|
|
Нет |
|
||||||||
|
ф-ра, гомозигота протромбина |
|
|
генов гемостаза и |
|
|
|
|
наследственных |
|
||||||||
|
G20210A, мутация V ф-ра + |
|
|
фолатного цикла не |
|
|
|
и |
|
|||||||||
|
протромбин, дефицит АТ III, |
|
|
относятся к ТФ |
|
|
|
|
приобретенных |
|
||||||||
|
протромбинов C и S |
|
|
высокого риска |
|
|
|
|
ТФ |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обоскалова Т.А., 201 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактика ВТЭО во время беременности
Эластическая компрессия нижних конечностей, медикаментозная терапия
Терапевтические дозы НМГ
• ВТЭО на фоне варфарина
• дефицит АТ III,
•АФС с ВТЭО в анамнезе
|
Профилактические |
|
|
|
Нет НМГ |
|
|
дозы НМГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Однократное ВТЭО с ТФ |
|
|
Полиморфизмы |
|
|
|
высокого риска |
|
|
генов гемостаза |
|
|
|
• ВТЭО у родственников 1-й |
|
|
и фолатного |
|
|
|
линии без транзиторных |
|
|
цикла не |
|
|
|
факторов у пациентки |
|
|
относятся к ТФ |
|
|
|
• Многократные ВТЭО |
|
|
высокого риска |
|
|
|
•Приобретенная ТФ (АФС) с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
клиническими |
|
|
|
|
|
|
проявлениями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Клинические рекомендации МЗ РФ и Российского общества акушеров-гинекологов, Москва, 2014г.)
Обоскалова Т.А., 2018г.
Профилактика ВТЭО во время родов
Документированная оценка факторов риска ВТЭО
Прекращение применения НМГ:
• при появлении наружного кровотечения
• при начале родовой деятельности
В случае невозможности прекращения введения НМГ или НФГ в родах не назначать методики регионарной анальгезии, а использовать альтернативные методы анальгезии
В случае применения пациенткой НМГ стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарные методики анестезии и анальгезии отложить на минимум 24 часа после введения последней терапевтической дозы НМГ или 12 часов после введения последней профилактической дозы НМГ
В случае изолированного применения НПВС проводить регионарную анестезию и анальгезию без предварительной отмены препаратов
В случае изолированного применения НПВС назначать спинальную анестезию как более предпочтительную методику по сравнению с эпидуральной анестезией.
(Клинические рекомендации МЗ РФ и Российского общества акушеров-гинекологов, ОбоскаловаМосква, 2014г.) Т.А., 2018г
Профилактика ВТЭО после родов (первые сутки)
(Клинические рекомендации МЗ РФ и Российского общества акушеров-гинекологов, Москва, 2014г.)
Документированная оценка факторов риска ВТЭО
Ранняя активизация пациентки, перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), эластическая компрессия (ЭК)
|
Введение НМГ и НФГ |
|
При наличии высокого риска |
|
||
возобновлять не раньше, чем |
|
кровотечения использовать для |
|
|||
через 4-6 часов после применения |
|
профилактики ВТЭО НФГ и/или ППК |
|
|||
спинномозговой анестезии или |
|
|
|
и ЭК |
|
|
после удаления эпидурального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
катетера. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При наличии массивной |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
кровопотери, гемотрансфузии |
|
|
При проведении антикоагулянтной терапии |
|
начинать или возобновлять |
|||
|
во время беременности возобновить ее не |
|
медикаментозную профилактику |
|||
|
ранее чем через 4-6 часов после |
|
|
ВТЭО сразу после снижения риска |
||
|
самопроизвольных родов и через 8-12 после |
|
кровотечения. |
|||
|
операции кесарева сечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Обоскалова Т.А., 2018г.
Профилактика ВТЭО в позднем послеродовом периоде
(Клинические рекомендации МЗ РФ и Российского общества акушеров-гинекологов, Москва, 2014г.)
Документированная оценка факторов риска ВТЭО
6-7 дней после родов
Профилактическая доза НМГ, ППК, ЭК
•умеренная степень риска по модифицированной шкале
•однократное ВТЭО с недействующими транзиторными факторами, без
наследственной ТФ, семейного анамнеза
•Ожирение 3 степени (ИМТ выше 40 кг/м2)
•Кесарево сечение в экстренном порядке
•Кесарево сечение в плановом порядке при наличии одного фактора риска
6 недель после родов
Профилактическая или терапевтическая доза НМГ, ППК, ЭК
• Очень высокая и высокая степень риска по модифицированной шкале
•ВТЭО с транзиторными факторами
•Однократное ВТЭО без факторов риска
•Многократные ВТЭО
•ВТЭО в анамнезе +семейный анамнез
•Бессимптомная ТФ высокого риска
•Факторы риска, сохраняющихся более 7 дней после родов (длительная иммобилизация, раневая инфекция)
•Кесарево сечение при наличии высокого риска ВТЭО или более 2 факторов риска
Обоскалова Т.А., 2018г.
Ведение беременности и родов при наличии факторов риска
•Клиническая и лабораторная оценка 1-2 раза в триместр
•Введение НМГ в соответствии с клиническими рекомендациями
•Пролонгирование беременности
•Предпочтение вагинальным родам
•Тромбопрофилактика до и во время родоразрешения с учетом риска геморрагических осложнений
•Особое внимание к течение послеродового или послеабортного периода
Обоскалова Т.А., 2018г.
Ведение беременности и родов при наличии венозного тромбоза
•При тромбозе поверхностных вен и глубоких вен без ТЭЛА– лечение у флеболога, включая хирургическое по показаниям
•Родоразрешение в сроке доношенной беременности, предпочтительно вагинальным путём
•Абдоминальное и/или досрочное родоразрешение по акушерским или соматическим показаниям, угрожающим жизни
•При ТЭЛА – реанимационные мероприятия
•Экстренное абдоминальное родоразрешение при наличии живого плода
•При мертвом плоде и наличии условий для вагинальных родов
– индукция родов, при отсутствии условий для родоразрешения в ближайшие часы – абдоминальные роды
•Помнить о высоком риске кровотечения из матки и интраоперационного кровтечения
Обоскалова Т.А., 2018г.
Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная) (RCOG
Green-top Guideline No. 37а)
•Умеренный (2 балла) - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней.
•Высокий и очень высокий (более 3 и > баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).