Задания / Задание_17._Тромбозы_вен

ОАК являются высокоэффективными препаратами для лечения венозных тромбозов. У пациентов с проксимальными тромбозами (подколенным, бедренным, подвздошным) длительная терапия ОАК (варфарин) снижает частоту объективно подтвержденных рецидивов эмболий с 47 % до 2%.

ОАК не оказывают прямого воздействия на уже сформировавшийся тромб. Целью назначения ОАК является предотвращение рецидива тромбообразования, а также снижение риска рецидива ТЭЛА.

К ОАК относятся: производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, синкумар). Производные кумарина обладают рядом преимуществ перед фенилином: более раннее начало действия, большая предсказуемость эффекта и меньшая токсичность. Наиболее широко в мире применяется вар-фарин, так как время его нахождения в организме больного обеспечивает наиболее стабильное воздействие на процессы свертывания крови.

Механизм действия ОАК связан с ингибированием в печени 4-х витамин К- зависимых факторов свертывания крови – II, VII, IX, X и – двух витамин К- зависимых антикоагулятнов – протеинов С, S (нежелательный эффект, что в конечном счете приводит к уменьшению образования тромбина и гипокоагуляционному эффекту). Клинические изменения в свертывании крови после при-ема первой дозы ОАК определяются не ранее чем через 8-12 часов, максималь-ный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней.

Имеются существенные различия у пациентов в отношении «доза-от-вет», что требует индивидуального подбора дозы препаратов. Стартовая доза варфарина 2,5-5,0 мг/сутки (синкумара 2-4 мг/сутки). Для пожилых пациен-тов начальную дозу варфарина целесообразно уменьшить до 2,5 мг/сутки.

При лечении ОАК венозных тромбоэмболий и профилактике их рецидивов терапевтический диапазон МНО соответствует 2,0-3,0. При выявлении антифосфолипидного синдрома значение МНО следует увеличить до 2,5-3,5.

В течение подбора терапевтической дозы ОАК рекомендуется ежедневное определение МНО. Доза считается подобранной правильно при получении МНО в «терапевтическом интервале» в течение двух дней подряд.

При ведении пациентов на поддерживающих дозах ОАК возможны коле-бания МНО и «выход пациентов» из терапевтического диапазона, что связано с большим количеством факторов влияющих на терапевтическую активность препаратов.

Алгоритм контроля МНО: первое определение МНО – через 5-10 дней, второе – через две недели, третье – через три недели, четвертое и все последующие – через четыре недели.

Продолжительность антикоагулянтной терапии при венозных эмболиях зависит от клинической ситуации.

При первом эпизоде венозной тромбоэмболии терапия ОАК проводиться в течение 3-4 месяцев.

При повторном эпизоде венозной тромбоэмболии или при первичном эпизоде тромбоэмболии у пациента с тромбофилией продолжительность терапии ОАК должна быть не менее 12 месяцев.

Основным серьезным осложнением при проведении терапии ОАК является кровотечение, риск которого значительно возрастает и начинает превышать пользу от проводимой терапии при МНО больше 5-6. При возникновении избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом ОАК, рекомендуется специальный алгоритм ведения больных.

Тромболитические препараты

Показанием к проведению тромболитической терапии является развитие массивной ТЭЛА с явлениями артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение АД на 40 мм рт.ст. за 15 минут, не вызванное вновь возникшими нарушениями ритма сердца, гиповолемией, сепсисом) или шока.

При развитии субмассивной ТЭЛА, сопровождающейся явлениями острой правожелудочковой недостаточности, вопрос о проведении тромболитической терапии решается в индивидуальном порядке. Наличие перфузионного дефицита по данным сцинтиграфии более 30% или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт.ст. являются дополнительными аргументами в пользу проведения тромболитической терапии. Пациентам без признаков перегрузки правых отделов сердца тромболитическая терапия не показана.

Проведение ангиографии при тромболизисе не является обязательным, так как требует дополнительных временных затрат и увеличивает риск крово-

течения. Однако, перед проведением тромболитической терапии обязательно подтверждение развития массивной или субмассивной ТЭЛА объективными методами исследования.

Классификация тромболитических средств

1.Активаторы плазминогена (непрямые):

--стрептокиназа;

--стрептодеказа;

--урокиназа;

--альтеплаза;

--проурокиназа.

2.Активированный плазмин – фибринолизин.

Стрептокиназу обычно вводят болюсом внутривенно 250000 ЕД на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 минут, затем проводят постоянную инфузию со скоростью 100000 ЕД/час. Четкие критерии продолжительности тромболизиса стрептокиназой отсутствуют, средняя продолжительность – от 12 до 48 часов.

Альтеплаза длительность инфузии всего два часа и более низким риском возникновения гипотензии и системных признаков (озноб, лихорадка). Альтеплаза вводиться из расчета 100 мг в течение 120 минут. Начальная доза 10 мг вводится внутривенно болюсно в течение 1-2 минут, затем остальные 90 мг – внутривенно капельно в течение 120 минут.

При возникновении в ходе тромболитической терапии кровотечения

проводят инфузию свежезамороженной плазмы и 50 тыс. трасилола. Противопоказания к проведению тромболизиса:

•абсолютные:

--продолжающееся внутреннее кровотечение;

--интракраниальное кровоизлияние в течение последнего месяца;

•относительные:

--большие хирургические операции в течение последних 10 дней;

--внутреннее кровотечение в предшествующие 10 дней;

--биопсия органа или пункционная биопсия артерии, которую нельзя механически сдавить;

--серьезная травма в течение последних 15 дней;

--нейрохирургические и офтальмологические операции в пределах

1месяца;

--ишемический инсульт в пределах 2 месяцев;

--геморрагический инсульт в анамнезе;

--неконтролируемая артериальная гипертония (более 180/110 мм рт.ст.);

--выраженная диабетическая ретинопатия;

--коагулопатии (тромбоциты менее 100000/мм³, ПТИ менее 50%);

--беременность, менструация;

--инфекционный эндокардит;

--геморрагические диатезы;

--опухоли головного мозга.

Тромболитическая терапия не проводиться

1.при развитии массивных ТЭЛА и наличии абсолютных противопоказаний;

2.пациентам с массивными и субмассивными ТЭЛА, если они имеют гемодинамические нарушения, обусловленные сопутствующими заболеваниями сердца и легких.

Хирургическое лечение венозных тромбозов

Постановка кава-фильтра Показания к

постановке кава-фильтра

•эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к терапии антитромботическими препаратами (недавнее хирургическое вмешательство, геморрагический инсульт, продолжающееся или недавно состоявшееся кровотечение);

•массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тром­ боэмболии и высокой вероятностью летального исхода;

•рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

•высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе, онкологические заболевания, травма тазобедренного сустава);

•эмболэктомия из легочной артерии.

При постановке кава-фильтра при отсутствии противопоказаний к на­ значению антитромботических препаратов назначается длительная терапия­ OAK при поддержании MHO в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0.

Эмболэктомия

Эмболэктомия из легочной артерии при ТЭЛА занимает ограниченное место. Основной целью операции является предотвращение летального исхода от развития острого легочного сердца и обструкции кровотока через лег-кие. Операция связана с высоким риском летального исхода: 20-50%.

Показаниями к проведению хирургической эмболэктомии в настоящее время считаются:

•развитие острой массивной ТЭЛА;

•наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

•неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.

Профилактика ТГВ и ТЭЛА

Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесении его к одной из трех категорий риска: низкой, умеренной или вы­сокой.

Частота венозных тромбозов и тромбоэмболии представлена в табли-це № 2 (см. приложение).

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависи-мости от наличия у каждого больного предрасполагающих факторов,

к которым относятся: злокачественные новообразования, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беремен-

ность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы

ванамнезе, постельный режим бо-лее 4 суток, тромбофилии.

Ктромбофилическим состояниям, имеющим принципиальное зна-

чение для определения риска возникновения венозных тромбозов и тактики проводимой антитромботической терапии, относятся следующие дефекты в системе гемостаза: аномалия фактора V (Лейденовская мутация), гипергомоцистеинемия, аномалия протромбина (G20210), наличие антифосфолипид-ных антител, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Основные группы причин развития острых венозных тромбозов и ТЭЛА. Отличия тромбофлебита от флеботромбоза.

Показания и степень неотложности лечения острых венозных тромбозов и ТЭЛА.

Особенности лечения острых венозных тромбозов и ТЭЛА. Показания и противопоказания к назначению тромболитической и

антикоагулянтной терапии.

ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить:

Осмотр пациента, определение и трактовка полученных результатов.

Методы инструментальной диагностики и их интерпретация. Дифференциальную диагностику тромбофлебита и флеботромбоза. Выявить причину ТЭЛА.

ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

Втриаду Вирхова входят:

1)изменение физико-химического состава крови;

2)патология тромбоцитов;

3)изменение сосудистой стенки;

4)замедление скорости кровотока;

5)активация факторов коагуляции и нарушения фибринолиза.

Основные характеристики флеботромбоза:

1)тромб образуется в вене с воспалительно изменѐнными до того стенками;

2)тромб образуется в здоровом сегменте вены;

3)тромботическое поражение глубоких вен;

4)часто сопровождается эмболией;

5)яркая клиника.

Клиническая картина острого поверхностного тромбофлебита:

1) отсутствие отека пораженного сегмента конечности;

3)синкумар;

4)альтеплаза;

5)дельтапарин.

7Показаниями к постановке кава-фильтра являются:

1)массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива

тромбоэмболии­ и высокой вероятностью летального исхода;

2)рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной

терапии;

3)рецидив тромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

4)высокий риск тромбоэмболии;

5)неконтролируемый уровень МНО при приеме непрямых антикоагулянтов.

ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ

Конспектирование учебника. Повторение пройденного теоретического материала. Работа с лекционным материалом - составление плана, проработка конспекта лекции, дополнение конспекта рекомендованной литературой

ОЦЕНИВАНИЕ ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ НАВЫКОВ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ (согласно БРС)

Посещение одного практического занятия – от 2 до 3 баллов с шагом 0,5 балла (в соответствии с п. 3.6). Количество баллов, полученных студентом за практическое занятие определяется преподавателем в зависимости от активности студента и проявленных им знаний по теме занятия. Студент, опоздавший на занятие, не может получить за это занятие более половины минимального количества баллов. Опозданием считается прибытие студента на занятие после его начала. Добор баллов путем отработок опозданий не допускается.

Доклады, рефераты, презентации, учебные фильмы, web-страницы выполненные самостоятельно по заданию преподавателя или по инициативе студента оцениваются в 1-4 баллов. Количество баллов за доклады, рефераты, презентации, учебные фильмы, web-страницы не может в течение семестра превышать 20. Тема доклада, реферата, презентации, учебного фильма, webстраницы должна быть согласована с преподавателем до начала работы. Студенту может быть отказано в баллах за представление доклада, реферата, презентации, учебного фильма, webстраницы в случае представления материалов с отсутствием личного вклада обучающегося. Решение об отказе в этом случае принимается комиссионно с участием зав. кафедрой или ответственного за учебнометодическую работу на данном курсе. В случае использования кафедрой в дальнейшей работе материалов, предоставленных студентом, обязательна ссылка на авторство.

Рубежный (тематический) тестовый контроль по окончанию дидактического модуля оценивается: Тестовый контроль написан неудовлетворительно - 0 баллов. Тестовый контроль написан удовлетворительно - 1 балл (правильно отвечено на два или три вопроса). Тестовый контроль написан хорошо или отлично - 2 балла (правильно отвечено на четыре вопроса или все вопросы).

Список литературы.

Учебники:

A. Хирургические болезни : учебник в двух т. Т. 1 / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 720 с. : ил.

• Хирургические болезни : учебник в двух т. Т. 2 / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 688 с. : ил.

C. Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 992 с. : ил. Хирургические болезни: В 2-х т.. Т.2 / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2009. - 400 с.: ил.

•Хирургические болезни / Под ред. А.Ф. Черноусова Год издания: 2010 Издательство: ГЭОТАР-Медиа.

•Хирургические болезни : учебник : в 2-х т. Т. 2 / Н. В. Мерзликин [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 600 с. : ил.

•Хирургические болезни : учебник : в 2-х т. Т. 1 / Н. В. Мерзликин [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 400 с. : ил.

• Урология / Под ред. Н.А.Лопаткина. Год издания: 2010 Издательство: ГЭОТАРМедиа.

Электронная база «Консультант студента»

A.Хирургические болезни. В 2-х т. Том 1 [Электронный ресурс] : учебник

/Мерзликин Н.В.,

Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434567.html

B. Общая хирургия [Электронный ресурс]: учебник / В. К. Гостищев. - 5-е изд., перераб. и

доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432143.html

C. Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е

Кириенко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970431306.html

•Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421161.html

•Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие

/Кириенко

А.И., Шулутко А.М., Семиков В.И. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420393.html

• История медицины и хирургии [Электронный ресурс] / Мирский М.Б. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2010. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414293.html

• Хирургические болезни. Том 2 [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В.С. Савельева,

А.И.Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417645.html

Электронные базы данных www.общество-хирургов.рф www.bmj.com www.consilium-medicum.com www.medscape.com www.pubmed.org www.rmj.ru

Электронные учебные издания.

1.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Общая часть [Электронный ресурс]. - Электрон. дан. - М.: Издат. дом "Равновесие", 2005. - 1 эл. опт. диск (CD-ROM): цв., зв. 2.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Оперативная гинекология [Электронный ресурс]. - Электрон. дан.. - М.: Издат. дом "Равновесие", 2005. - 2 эл. опт. диск (CD-ROM): цв., зв.

3.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Оперативная гинекология [Электронный ресурс]. Вып. 5. - Электрон. дан.. - М.: Кордис & Медиа, 2000. - 2 эл. опт. диск (CD-ROM): цв.. - (Абдоминальная эндохирургия)

4.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Хирургия желудка, двенадцатиперстной кишки, селезенки, надпочечников [Электронный ресурс]. Вып. 3. - Электрон. дан.. - М.: Кордис

• Медиа, 2000. - 2 эл. опт. диск (CD-ROM): цв.. - (Абдоминальная эндохирургия) 5.Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Хирургия толстой кишки, операции при паховых грыжах [Электронный ресурс]. Вып. 4. - Электрон. дан.. - М.: Кордис & Медиа,

2000. - 2

эл. опт. диск (CD-ROM): цв.. - (Абдоминальная эндохирургия) 6.Клиническая хирургия. Консультант врача. Электронная информационнообразовательная система на CD. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2010 год.

7.Консультант врача CD-R. Функциональная диагностика сердечнососудистых заболеваний. Версия 1.1 / под ред. Ю.Н. Беленкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 год. 8.Стандарты медицинской помощи. Электронная информационнообразовательная система на CD. Версия 1.1. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 год.