Туберкулез

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез-хроническое заболевание человека и животных, сопровождающееся поражением органов дыхания, лимфатических узлов, кишечника, костей и суставов, глаз, кожи, почек и мочевыводящих путей, половых органов, ЦНС.

Семейство: Mycobacteriaceae Род: Mycobacterium

Вид: M.Tuberculosis-человеческий вид

M.Bovis-бычий вид

M. Africanum-промежуточный вид

Морфология Обладают выраженным полиморфизмом.

Длинные тонкие (M. tuberculosis) или короткие толстые (M.bovis) прямых или слегка изогнутые палочки с гомогенной или зернистой цитоплазмой, содержащей от 2 до 12 зерен; ГР+, неподвижные, спор не образуют, имеют микрокапсулу.

Могут образовывать L-формы бактерий

Строение клеточной стенки: 1)Основу образуют пептидогликаны.

2)Затем идет слой арабиногалактанов.

3)Наружный слой состоит из липидов, миколовых кислот и корд-фактора. 4)Поверхностный слой представлен микозидами, определяющие антигенные свойства. Они токсичны и образуют гранулемы. 5)Клеточную стенку пронизывает Липоарабиноманан и выходит на ее поверхность. Его радикалы, подавляют активацию Т-лимфоцитов, что приводит к нарушению иммунного ответа.

6)Клеточная стенка пронизана каналами и порами, обеспечивающими транспорт веществ.

Из-за большого количества липидов в клеточной стенке плохо воспринимают анилиновые красители.

Для их выявления применяют окраску по Цилю-Нильсену: в препаратах микобактерии образуют скопления из ярко-красных кислотоустойчивых палочек, располагающихся поодиночке, парами или в виде групп.

Культуральные свойства

M.Tuberculosis строгий аэроб, глицеринзависима. Характеризуются медленным ростом Требовательны к питательным средам.

Им нужны факторы роста: витамины группы B, аспарагиновая и глютаминовая аминокислоты.

Стимулятором роста является лецитин.

Для нейтрализации жирных кислот к средам добавляют активированный уголь, сыворотки животных и альбумин.

Рост микрофлоры подавляется малахитовым зеленым и антибиотиками, не действующими на микобактерии.

Оптимальные pH 6,8–7,2 и температура 37–38 С.

На жидких питательных средах через 5–7 дней растет в виде сухой морщинистой пленки кремового цвета.

При внутриклеточном развитии, а также при росте на жидких средах (метод микрокультур Прайса) через 48–72 ч у вирулентных штаммов выявляется корд-фактор, благодаря которому микроколонии растут в виде «кос» или «жгутов».

На плотных средах рост отмечается на 3–4-й неделе культивирования в виде светло-кремового морщинистого сухого чешуйчатого налета с неровными краями (R-формы), напоминающего манную крупу.

По мере роста колонии приобретают бородавчатый вид (похожи на цветную капусту).

Под влиянием антибактериальных средств возбудитель изменяет культуральные свойства, образуя влажные гладкие колонии (S формы).

M. bovis - микроаэрофил -устойчив к пиразинамиду

-растет на средах медленнее чем М. tuberculosis, -пируватзависим

-на плотных питательных средах образует мелкие шаровидные сероватобелые колонии (S-формы).

M. Africanum - промежуточный по свойствам вид -малопатогенный для человека -устойчив к тиоцетазону.

Биохимические свойства Обладают высокой каталазной и пероксидазной активностью. Каталаза+

-синтезирует ниацин (никотиновая кислота) накапливается в культуральной среде и определяется в пробе Конно (М. tuberculosis)

-в отличие от M.bovis, M. Tuberculosis восстанавливает нитраты в нитриты -обладает пиразинамидазой (пиразинамидазный тест)

Антигенная структура -Белки, соединения белков с полисахаридами и липидами

-Белковые фракции Туберкулина В организме вырабатываются агглютинины, опсонины, преципитины и комплементсвязывающие АТ.

Факторы патогенности 1)Корд-фактор (разрушает митохондрии клеток)

2)Жирные кислоты (разрушают клеточные элементы)

3)Миколовая арабинолипиды (угнетает дыхание клеток)

4)Фтионовая и Фтиеновые кислота (вызывают разобщение окислительного фосфорилирования)

На долю липидов микобактерий приходится 10–40% сухой массы клетки. Микобактерии не вырабатывают токсины.

Они содержат токсические субстанции, освобождающиеся при распаде клеток.

Микобактерии подавляют фагоцитоз.

Липидные фракции микобактерий вызывают в организме специфическую воспалительную реакцию.

Резистентность Благодаря наличию липидов более устойчивы к действию неблагоприятных

факторов окружающей среды.

Высушивание мало влияет на их жизнеспособность При кипячении и пастеризации погибают.

Под воздействием УФ-лучей погибают.

Эпидемиология Источник инфекции – больные люди и животные.

Пути передачи — воздушно-капельный и воздушно-пылевой, алиментарный, трансплацентарный.

Человек высокоустойчив к возбудителям туберкулеза.

В основном первичную туберкулезную инфекцию переносят без клинических проявлений и спонтанно излечиваются.

Наступившее заражение проявляется лишь в вираже туберкулиновых проб (переход отрицательной туберкулиновой реакции в положительную).

Патогенез Входные ворота – дыхательные пути.

Воснове патогенеза лежит способность медленно размножающихся микобактерий к длительному переживанию в долгоживущих макрофагах и подавление всех стадий фагоцитоза.

Возникновению заболевания способствует генетическая предрасположенность и наличие иммунодефицита. Инкубационный период составляет от 3–8 нед. до 1года и более

Вразвитии болезни выделяют первичный, диссеминированный и вторичный туберкулез.

Развитие вторичного туберкулеза является результатом эндогенной реактивации старых очагов или результатом нового экзогенного заражения возбудителями туберкулеза (суперинфекция),

Взоне проникновения и размножения бактерий возникает первичный туберкулезный комплекс, состоящий из:

-воспалительного очага (в легких это пневмонический очаг под плеврой) -пораженных регионарных лимфатических узлов -«дорожки» измененных лимфатических сосудов между ними

Диссеминация микробов может происходить бронхогенно, лимфогенно и гематогенно.

При заживлении очаг воспаления рассасывается, некротические массы уплотняются, а вокруг формируется соединительнотканная капсула (очаг Гона), и бактерии трансформируются в L-формы.

Такие люди, с одной стороны обладают иммунитетом, а с другой – являются инфицированными.

• Первичный туберкулез развивается при наличии комплекса АГ-АТ с преобладанием АТ.

Активация этих очагов ведет к развитию вторичного туберкулеза. Вторичная форма туберкулеза возникает в результате поступления микобактерий из заживших очагов первичного туберкулеза или повторного аэрогенного заражения.

• Вторичный tbc возникает если в комплексе АГАТ преобладают АГ.

Воснове специфического воспаления при туберкулезе лежит гиперчувствительность IV типа — образование гранулемы, что препятствует распространению микробов по организму.

Вто же время развитие гранулемы сопровождается выраженным повреждением тканей вследствие гибели макрофагов и развития некроза. Развитие фиброзной ткани ведет к снижению или полной утрате функций пораженного органа.

Клиника Различают три клинические формы заболевания:

1)первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков

2)туберкулез органов дыхания,

3)туберкулез других органов и систем Чаще возникает туберкулез органов дыхания (легких и внутригрудных лимфатических узлов )

Основными симптомы: субфебрильная температура тела, кашель с мокротой, кровохарканье и одышка.

Иммунитет

Нестерильный; обусловлен наличием в организме L-форм микобактерии. Микобактерии индуцируют развитие гиперчувствительности IV типа.

Микробиологическая диагностика материал для исследования: мокрота, плевральный экссудат, промывные

воды бронхов и желудка, ликвор, моча, биопсийный материал, сыворотка крови.

Бактериоскопический метод:

1)Исследуют мазки мокроты, окрашенные по Цилю–Нильсену, или мазки, окрашенные флюорохромными красителями, для люминесцентной микроскопии (исследование проводится трижды)

Результат: обнаружение ярко-красных бактерий (расположенные по одиночке или небольшими скоплениями) и свечение бактерий в потоке УФ лучей

2)При отрицательных результатах применяют метод флотации. -для этого мокроту гомогенизируют -затем добавляют ксилол, толуол или бензин -встряхивают в течение 10–15 мин -добавляют дистиллированную воду -оставляют стоять на 1–2 ч

-капельки углевода адсорбируют микобактерии и всплывают, -образуется кольцо, из которого готовят микропрепараты, окрашенные по ЦилюНильсену.

Результат: обнаружение полиморфных ярко-красных бактерий

Бактериологический метод 1)для освобождения от микрофлоры и слизистых веществ мокроту сначала

засевают на среду Левенштейна-Йенсена или Финна-2 Результат: Колонии появляются через 3–6 нед. в виде морщинистого налета

в виде «цветной капусты» 2)Идентификация по биохимическим свойствам (ниациновая проба)

Результат: питательная среда после добавления раствора цианида калия приобретает оранжевую окраску из-за образования ниацина

3)Чувствительность к антибиотикам ( методом дисков определяют диаметры зон задержки роста)

4)Ускоренная бактериологическая диагностика (метод Прайса)

Результат: обнаружение микроколоний на предметном стекле при окраске по Цилю-Нильсену; вирулентные штаммы имеют вид кос или тяжей (корд фактор)

Биологический метод Заражение морских свинок для определения вида микробактерий и степени их вирулентности

Результат: макро- и микроскопическое исследование органов и последующее культивирование на пит.средах

Серологический метод 1)Постановка РПГА для определения титра антител в сыворотке с эритроцитарным диагностикумом

Результат: положительная реакция при титре больше 1:80

2)Постановка ИФА с сывороткой Результат: определение титра антител

Экспресс-диагностика 1)Постановка ПЦР для определения наличия ДНК бактерий

2)Постановка РИФ с сыворотками содержащими антитела к возбудителю туберкулеза Результат: обнаружение светящихся микобактерий при люминесцентной

микроскопии

При массовых обследованиях населения на туберкулез и для индивидуальных обследований применяют Туберкулинодиагностику.

При массовой туберкулинодиагностике применяют только внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) очищенного туберкулина в стандартном разведении.

Данный препарат изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культур M. tuberculosis и M. bovis

Цель массовой туберкулинодиагностики заключается в своевременном выявлении первичного инфицирования детей и подростков, а также отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных лиц.

Это метод ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков. Проба свидетельствует не о заболевании, а об инфицировании.

Индивидуальная туберкулинодиагностика проводится в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Для этого используют как туберкулин ППД, но так как в пробе Манту туберкулин содержит полный набор антигенов и из-за этого эта реакция не позволяет различить активную форму заболевания и бессимптомного носительства – она дает положительный результат у вакцинированных лиц. Поэтому в дополнение к ней применяют диаскин-тест, в основе которого лежит использование туберкулезного рекомбинантного аллергена. Препарат содержит два антигена, присутствующих в вирулентных штаммах. Тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Диаскин-тест предназначен для:

-диагностики туберкулеза и оценки его активности, -дифференциальной диагностики туберкулеза и поствакцинальной и инфекционной аллергии

-наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами У вакцинированных лиц, а также у лиц, не инфицированных возбудителями туберкулеза, реакция на данный препарат отсутствует.

Поскольку препарат не вызывает ГЗТ (гиперчувст.3типа), связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с ним не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

Лечение Противотуберкулезные препараты разделяют на две основные группы.

Первая группа – основные или препараты первого ряда, так как используют у больных с впервые выявленным туберкулезом:

изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.

Вторая группа – резервные, так как применяют для лечения туберкулеза, вызванного микробами, устойчивыми к препаратам первого ряда: ротионамид, этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, фторхинолоны.

Лечение направлено на уничтожение как активно размножающихся форм микробов, расположенных внеклеточно, так и длительно персистирующих, расположенных внутриклеточно «дремлющих форм» микробов.

Комплексная терапия туберкулеза включает: -иммуномодуляторы

-туберкулинотерапия -БЦЖ терапия

Профилактика Неспецифическая:

-своевременное выявление больных -проведении вакцинации.

Специфическая профилактика: проводят с помощью -Живая вакцина БЦЖ (вводят внутрикожно на 2–5-й день после рождения

ребенка с последующей ревакцинацией) -Реактогенная вакцина BCG-M. (новорожденным со сниженной

резистентностью)

Химиопрофилактика:

Применении противотуберкулезных препаратов в целях: -предупреждения инфицирования, -Развития заболевания

-генерализация инфекции у лиц, подвергающихся опасности заражения туберкулезом.