Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана, как и другие ревматические приобретенные пороки сердца, формируется в течение нескольких лет, в среднем от 3-х до 5-ти. При этом пороке происходит сморщивание, укорочение и неполное смыкание створок митрального клапана. Изменяется и подклапанный аппарат: укорачиваются сухожильные нити, склерозируются сосочковые мышцы.

Гемодинамика. При недостаточности митрального клапана во время систолы происходит постоянный обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Мышца левого предсердия из-за перегрузки гипертрофируется. В дальнейшем происходит дилатация полости левого желудочка и гипертрофия его мышцы. Далее происходит повышение давление в левом предсердии и в малом круге кровообращения. Повышение нагрузки на правый желудочек приводит к его гипертрофии. В последнюю очередь происходит дилатация и гипертрофия правого предсердия.

Недостаточность митрального клапана проходит несколько стадий формирования - от минимальной до максимальной, в зависимости от степени выраженности порока сердца. Особенностью недостаточности митрального клапана является то, что при умеренной степени недостаточности может длительно сохраняться состояние компенсации митрального клапана.

Клиника.

В периоде компенсации, который может длиться несколько лет, возможно бессимптомное течение митральной недостаточности. В стадии субкомпенсации появляются субъективные симптомы, выражающиеся одышкой, быстрой утомляемостью, тахикардией, ангинозными болями, кашлем, кровохарканьем. При нарастании венозного застоя в малом круге могут возникать приступы ночной сердечной астмы.

Развитие правожелудочковой недостаточности сопровождается появлением акроцианоза, периферических отеков, увеличением печени, набуханием шейных вен, асцитом. При компрессии возвратного гортанного нерва расширенным левым предсердием или легочным стволом возникает осиплость голоса или афония (синдром Ортнера). В стадии декомпенсации более чем у половины пациентов с митральной недостаточностью выявляется мерцательная аритмия.

I степень недостаточности митрального клапана клинически характеризуется: расширением границ относительной сердечной тупости влево и вверх, аускультативно определяется ослабление I тона, дующий систолический шум органического характера, р. max. – на верхушке сердца.

При II, и, особенно при III степени недостаточности митрального клапана – отмечается выраженное расширение всех трех границ относительной сердечной тупости, подтверждаемое на рентгенограмме органов грудной полости и ДЭхоКГ, усиление и смещение верхушечного толчка влево и вниз. I тон приглушен, при развитии сердечной недостаточности выслушивается III тон, II тон на легочной артерии акцентуирован. При развитии декомпенсации порока происходит уменьшение акцента II тона на легочной артерии.

Диагноз

Инструментальные методы исследования ДЭхоКГ – (золотой стандарт диагностики порока) позволяет выявить степень недостаточности митрального клапана, морфологические изменения его клапанов. ЭКГ – признаки перегрузки и гипертрофии различных отделов сердца, аритмии: экстрасистолию, фибрилляцию предсердий. Осложнениями недостаточности митрального клапана являются фатальные аритмии при декомпенсации порока и инфекционный эндокардит.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: При недостаточности митрального клапана:

• признаки застоя в малом круге кровообращения;

• увеличение тени сердца за счет левых отделов, на поздних стадиях за счет правых.

ЭКГ: При недостаточности митрального клапана:

• признаки депрессия ST-сегмента в левых грудных отведениях;

• инверсия зубца T в левых грудных отведениях;

• умеренные признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, а затем и правого желудочка;

• различные нарушения ритма сердца, особенно экстрасистолия, фибрилляция предсердий;

• признаки увеличения ЛП (отклонение электрической оси сердца влево, АВ-блок 1-ой степени, расширенный зубец Р в I, II, aVF, бифазный зубец Р в V1);

• признаки увеличения ЛЖ (высокий зубец R в V6, глубокий зубец S в V1, глубокий зубец Q в III или в V6 ≥ 5 мм);

• признаки гипертрофии ПЖ, при формировании легочной гипертензии (высокий зубец R в V1, глубокий зубец S в V6, qR в V1).

ЭхоКГ при недостаточности митрального клапана необходимо оценить:

• размеры дуги аорты: кольцо, синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение, восходящая аорта;

• размер и форму фиброзного кольца митрального клапана;

• створки (количество, размеры, локализация и расположение комиссур), морфология, подвижность;

• функция створок клапана, механизм и адекватность коаптации;

• оценка подклапанного аппарата (папиллярные мышцы, признаки фиброэластоза);

• оценка левого предсердия (размеры, геометрия, движение перегородки);

• расположение папиллярных мышц;

• расширение полости левого предсердия и левого желудочка;

• признаки регургитации на митральном клапане различной степени выраженности.

Информативность фонокардиограммы заключается в возможности подробно охарактеризовать систолический шум. ЭКГ-изменения при митральной недостаточности указывают на гипертрофию левого предсердия и желудочка, при легочной гипертензии – на гипертрофию правого желудочка. На рентгенограммах отмечается увеличение левых контуров сердца, вследствие чего тень сердца приобретает треугольную форму, застойные корни легких.

Эхокардиография позволяет определиться с этиологией митральной недостаточности, оценить ее тяжесть, наличие осложнений. С помощью допплерэхокардиографии выявляется регургитация через митральное отверстие, определяется ее интенсивность и величина,

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/mitral-regurgitationчто в совокупности позволяет судить о степени митральной недостаточности. При наличии фибрилляции предсердий прибегают к чреспищеводной ЭхоКГ с целью выявления тромбов в левом предсердии. Для оценки тяжести митральной недостаточности применяется зондирование полостей сердца и левая вентрикулография.

Лечение митральной недостаточности

При острой митральной недостаточности требует введение диуретиков и периферических вазодилататоров. Для стабилизации гемодинамики может выполняться внутриаортальная баллонная контрпульсация. Специального лечения легкой бессимптомной хронической митральной недостаточности не требуется. В субкомпенсированной стадии назначаются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, вазодилататоры, сердечные гликозиды, мочегонные препараты. При развитии фибрилляции предсердий применяются непрямые антикоагулянты. Виды оперативного вмешательства, митральная недостаточность:

• митральная аннулопластика;

• комиссуропластика;

• вальвулопластика;

• укорочение хорд;

• протезирование митрального клапана;

При тяжелом поражении митрального клапана проводят клапаносохраняющую операцию – аннулопластику с использованием полужесткого искусственного кольца.