Туберкулез-задачи

3. С чем связано развитие каверны?

Быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очагаинфильтрата или туберкулемы. Полость распада возникает в результате гнойного расплавления и рахжижения казеозных масс, которые с микобактериями выделяются вместе с мокротой. Образующаяся при этом каверна имеют овальную или округлую форму и сообщается с просветом сегментарного бронха. Стенка каверны тонкая и неоднородная: внутренний слой-казеозные массы, наружный слой-специфическая грануляционная ткань.

4.Объясните особенности тканевой реакции.

Экссудативно-некротическая реакция

5.С какими формами следует проводить дифференциальный диагноз? Приведите критерии.

Вторичный туберкулез и образовании каверны при первичном туберкулезе?? (Да, по зажившему первичному аффекту)

Задача 9

У больного Л., 55 лет, обнаружена округлая тень во 2 сегменте правого легкого. С подозрением на рак легкого проведена операция лобэктомии. Обнаружено образование, представленное инкапсулированным очагом казеозного некроза.

1. Каким заболеванием страдает больной? Назовите его клиникоморфологическую форму.

Вторичный туберкулез, (Фиброзно-кавернозный)

Ее фазы: Острый очаговый -> фиброзно-очаговый->инфильтративный- >туберкулема->казеозная пневмония->острый кавернозный->фиброзно- кавернозный->цирротический

2. Как называется образование, обнаруженное в легком? Опишите морфогенез этого образования.

Туберкулема— инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление

3.Какая форма заболевания могла предшествовать? Опишите ее микро- и макроскопические особенности.

Инфильтративный туберкулез представляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располагается перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфические черты — эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса — в инфильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторичный туберкулез (округлый или облаковидный инфильтрат).

4.Назовите особенности иммунитета и тканевой реакции при данной форме заболевания.

Иммунодефицит (повторное заражение)

Экссудативно-некротическая реакция

5.Перечислите возможные причины смерти при прогрессировании этой формы заболевания.

При вторичном туберкулезе наибольшее число осложнений обусловлено каверной: кровотечения, прорыв содержимого каверны в плевральную полость, что приводит к пневмотораксу и гнойному плевриту (эмпиема плевры). В связи с длительным течением заболевания любая форма туберкулеза, особенно фибринозно-кавернозная, может осложниться

амилоидозом (АА-амилоидоз). Еще наблюдается: ателектаз, кахексия,

спутогенное поражение кишечника, сердечно-легочное и почечная недостаточность и тд.

Многие из этих осложнений становятся причиной смерти больных туберкулезом.

Задача 10

Больной Т., 65 лет, страдавший фиброзно-кавернозным туберкулезом, погиб от хронической почечной недостаточности.

1.Какая клинико-морфологическая форма туберкулеза у больного? Вторичный туберкулез Развился вторичный амилоидоз, особенно часто бывает при фибрознокавернозной форме.

2.Опишите макроскопические особенности данной формы.

Макропрепарат «Фиброзно-кавернозный туберкулез легких»

В верхушке правого легкого имеется обширная полость неправильной формы. Стенки ее толстые, плотные, не спадаются и представлены белесоватой тканью. Изнутри полость покрыта казеозными массами, гноевидным налетом. В полость открывается крупный бронх. За пределами ее много очагов казеозного некроза серо-желтого цвета, выражены пневмосклероз и эмфизема легких.

3.Опишите морфогенез данной формы туберкулеза. Какая форма могла ей предшествовать?

Фиброзно-кавернозный туберкулез, или хроническая легочная чахотка,

возникает в тех случаях, когда острый кавернозный туберкулез принимает хроническое течение. Изменения более выражены в одном, чаще в правом, легком.

Процесс постепенно распространяется в апико-каудальном направлении, спускается с верхних сегментов на нижние как контактным путем, так и по бронхам. Поэтому наиболее старые изменения при фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдаются в верхних отделах легких, в виде очагов казеозной пневмонии и острых каверн — в нижних.

Со временем процесс переходит по бронхам на противоположное легкое, где появляются ацинозные и лобулярные туберкулезные очаги. При их распаде возможно образование каверн и дальнейшее бронхогенное распространение процесса.

Острый кавернозный туберкулез

4. Какие слои различают в стенке острой и хронической каверны?

Острая каверна (когда острый кавернозный туберкулез):

Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

Хроническая каверна (когда фиброзно-кавернозный туберкулез):

Внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой образован фиброзной капсулой.

5. Какой патологический процесс развился в почках? Назовите методы морфологической диагностики этого процесса (макро- и микроскопические).

Амилоидоз

Макропрепарат «Амилоидоз почек»

Почки увеличены в размерах, плотной консистенции, поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе корковый слой широкий, восковидный, мозговое вещество серо-розовое, сального вида, цианотично. Такую почку, характерную для протеинурической стадии амилоидоза почек, называют «большой сальной почкой». В нефротической стадии амилоидоза почки становятся большими, плотными, бело-желтыми, восковидными, («большая белая амилоидная почка»)

Микропрепарат «Амилоидоз почек», (Конго-красный, Судан III)

Амилоид при окраске Конго-рот окрашивается в грязно-красный цвет, в мезангии и капиллярных петлях клубочков, под эндотелием внегломерулярных сосудов, по ходу базальной мембраны канальцев и ретикулярных волокон стромы. В эпителии извитых канальцев обнаруживается белковая и жировая дистрофия; капли жира окрашены Суданом III в оранжевый цвет.

6. Перечислите другие возможные причины смерти при данной форме туберкулеза.

Осложнения: кровотечение (смерть от постгеморрагической анемии), разрыв каверны →пневмоторакс, плеврит, эмпиема, бронхоплевральные свищи.

Амилоидоз почек→ПН, легочное сердце →ХССН

Задача 11

Больной Д., 48 лет, страдавший фиброзно-кавернозным туберкулезом, погиб от хронической легочно-сердечной недостаточности.

1.О какой клинико-морфологической форме туберкулеза идет речь?

Вторичный реинфекционный туберкулез – развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболевания.

2.Опишите макро- и микроскопические изменения в легких.

Макропрепарат «Фиброзно-кавернозный туберкулез легких».

В верхушке правого легкого имеется обширная полость неправильной формы. Стенки ее толстые, плотные, не спадаются и представлены белесоватой тканью. Изнутри полость покрыта казеозными массами, гноевидным налетом. В полость открывается крупный бронх. За пределами ее много очагов казеозного некроза серо-желтого цвета, выражены пневмосклероз и эмфизема легких.

Микропрепарат «Фиброзно-очаговый туберкулез легких»

В ткани легкого видны инкапсулированные очаги казеозного некроза, поля склероза, очаги казеозного некроза, туберкулезные гранулемы.

3.Опишите морфогенез данной формы туберкулеза. Морфология фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• Образуется одна или несколько хронических каверн в сочетании с диффузным или очаговым пневмосклерозом; по периферии определяются очагиотсевы туберкулеза

• Стенка хронической каверны имеет 3 слоя: казеозно-некротический, специфической грануляционный ткани и фиброзный ткани.

4.Каков путь распространения инфекции при данной форме туберкулеза? Процесс постепенно распространяется в апико-каудальном направлении , спускается с верхних сегментов на нижние как контактным путем, так и по бронхам.

5.Как называется сердце у данного больного? Объясните причины развития этого процесса.

Легочное сердце.

Легочное сердце возникает при повышении давления в легочной артерии (при легочной гипертензии).

В результате долгого течения вторичного туберкулеза выявляется хроническое восполение легских с развитием пневмосклероза и эмфиземы -- легочное сердце (концентрическая гипертрофия)

6.Назовите возможные смертельные осложнения данной формы туберкулеза.

Кровотечения из поврежденных сосудов, разрыв каверны, спутогенное (заглатывание мокроты) поражение кишечника, вторичный амилоидоз, пневмосклероз, эмфизема, хроническое легочное сердце.

Задача 12

У больного Р., 62 лет, с зажившими очагами вторичного туберкулеза обнаружен периферический рак легкого.

1.Опишите макроскопические особенности заживших очагов.

Макропрепарат «Петрификаты в легких (зажившие очаги Ашофа-Пуля)»

В легких видны округлые участки сероватого цвета, плотной (каменистой) консистенции, представляющие собой обызвествленные участки казеозного некроза.

2.Приведите их топонимическое название (по автору).

Это - зажившие очаги Абрикосова, которые называют очагами АшоффаПуля.

3. Объясните морфогенез этих очагов.

Морфологическим проявлением является очаг-реинфект Абрикосова. Начинается с поражения внутридолькового бронха (специфический эндо-, мезо- и панбронхит)

Затем развивается ацинозная или лобулярная казеозная бронхопневмония. Вокруг очагов быстро формируется инфильтрат из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

При заживлении (при лечении или спонтанно) происходит инкапсуляция и петрификация очагов – формируются очаги Ашофф-Пуля.

4. Проведите дифференциальный диагноз с очагами зажившего первичного туберкулеза.

Очаги зажившего Первичного аффекта (Очаг Гона):

Локализация: В III, VIII, IX и X сегментах (чаще справа), под плеврой Регионарные лимфоузлы: Казеозный лимфаденит Характер заживления очагов: Петрификация и оссификация

Зажившие очаги Абрикосова (Очаги Ашоффа-Пуля):

Локализация: В I или II сегментах в глубине паренхимы

Регионарные лимфоузлы: Не сопровождается казеозным лимфаденитом Характер заживления очагов: Не сопровождается казеозным лимфаденитом

5. Какова возможная взаимосвязь между туберкулезом и развитием рака легкого?

Туберкулема — форма вторичного туберкулеза, возникающая как своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление исчезает и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой.

Туберкулема в размере 2—5 см в диаметре, расположена обычно в I или II сегменте, чаще справа.

Нередко при рентгенологическом исследовании ее ошибочно принимают за периферический рак легкого.