Литература / ФП+2016

Рисунок 3. Начальный этап лечения впервые выявленной ФП с сопутствующей ХСН

Восстановление ритма при нестабильной гемодинамике

Антикоагулянтная терапия в соответствии с риском инсульта

Нормализация избытка жидкости для облегчения симптомов с помощью диуретиков

Контроль частоты сердечных сокращений: <100 в мин. При сохранении симптомов ФП/ХСН – более жесткий контроль частоты

Ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Решение о необходимости контроля ритма

Продвинутое лечение ХСН, включая различные устройства

Лечение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, особенно ИБС и АГ

Рисунок 4. Раннее и долговременное лечение ФП, предполагаемые результаты и

польза для пациента

Таблица 11. Клинические симптомы, указывающие на необходимость срочного обращения за медицинской помощью

Клиническое состояние

Нестабильная гемодинамика

Неконтролируемая частота сердечных сокращений

Симптомная брадикардия, не связанная с приемом урежающих препаратов

Тяжелая стенокардия или ухудшение функции ЛЖ

Транзиторная ишемическая атака или инсульт

Таблица 12. Рекомендации по интегрированному подходу

4.1.1 Доказательная база для внедрения интегрированного подхода к лечению

ФП

Для лечения ФП было разработано несколько структурированных подходов.

Существуют данные в поддержку их использования, но для поиска наилучшего пути интегрированного лечения ФП необходимы дополнительные исследования.

Интегрированный подход к лечению ФП в рандомизированном контролируемом исследовании показал преимущества использования в лечении ФП принципов доказательной медицины и снижение примерно на одну треть комбинированной конечной точки, состоящей из госпитализации по поводу смерти от сердечно-сосудистых причин, в течение 22 месяцев (14,3% против 20,8%; ОР 0,65; 95% ДИ 0,45-0,93; Р=0,017) по

сравнению с обычным ведением пациентов в специализированном центре. Кроме того,

интегрированное лечение ФП в этом исследовании оказалось и экономически более эффективным [96,97]. В то же время в Австралийском рандомизированном контролируемом исследовании была показала лишь небольшая значимость эффекта интегрированного подхода на частоту госпитализации или смерти, что может отражать необходимость в более глубоком внедрении интегрированного подхода. В двух обсервационных исследованиях было обнаружено снижение частоты госпитализаций

[98,99], в одном – снижение количества инсультов [98], и в последующем нерандомизированном исследовании показано снижение комбинированной конечной точки, состоящей из смерти, госпитализации по сердечно-сосудистым причинам и из-за ФП [100]. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования в этом направлении и адаптация интегрированного подхода к условиям различных систем здравоохранения.

4.1.2 Компоненты интегрированного подхода к лечению ФП

Вовлечение (информирование) пациентов в процесс лечения.

Пациент должен играть ключевую роль в принятии решений по поводу его лечения

(Табл. 13). В связи с тем, что лечение ФП требует от пациентов изменения их образа жизни и длительного приема лекарственных препаратов, порой не имеющих быстрого видимого эффекта на самочувствие, пациенты должны понимать свою ответственность за ход лечения. Врачи должны обеспечивать пациентам доступ к современной информации,

основанной на принципах доказательной медицины, а приверженность к лечению является зоной ответственности информированного и самостоятельного пациента – так называемое “разделение ответственности”. Таким образом, при обучении пациентов и их родственников необходимо поддерживать их самообразование, понимание сути заболевания и активное участие в принятии решений по поводу лечения [101,102].

Группы специалистов по лечению ФП (ГСФП)

Делегирование различных полномочий между аритмологами, кардиологами,

терапевтами и врачами других специальностей является основополагающей концепцией в моделях интегрированного лечения (Табл. 13). Такой междисциплинарный командный подход к лечению ФП требует эффективного сочетания коммуникативных навыков,

взаимного обучения, опыта в лечении ФП и использования новых технологий. Этот подход подчеркивает важность изменения повседневной практики с вовлечением неспециалистов и врачей других специальностей в обучение пациентов, координацию лечебного процесса с доверием основной ответственности за специалистами в лечении ФП. Местные особенности формирования ГСФП должны учитывать культурные и региональные особенности.

Таблица 13. Интегрированное лечение ФП

Роль терапевтов, кардиологов, врачей общей практики

Часть врачей первичного звена, не являясь аритмологами, хорошо разбираются в профилактике тромбоэмболических осложнений и начальном лечении ФП, в то время как другие нуждаются в дополнительном обучении. Некоторые разделы лечения пациентов с ФП (оценка тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, антиаритмической терапии, интервенционного лечения) требуют привлечения специалистов. Организации с

интегрированным подходом к ФП должны поддерживать начало лечения врачами-

неаритмологами, когда это возможно, с немедленным подключением различных специалистов для оптимизации лечения.

Использование новых технологий в лечении ФП

Новые технологические решения, например, программное обеспечение,

облегчающее принятие клинических решений, может облегчить внедрение принципов доказательной медицины и улучшить результаты лечения, если используется для подтверждения мнения специалистов (Табл. 13). Электронные средства помогают также наладить общение членов междисциплинарной команды. Поэтому для внедрения новых технологий приветствуется более широкое использование врачами и пациентами специализированных приложений для смартфонов.

4.1.3 Обследование пациентов с ФП

ФП часто обнаруживается у пациентов с другими, иногда не диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому всем пациентам с ФП необходимо углубленно обследовать сердечно-сосудистую систему.

Диагностические мероприятия у всех пациентов с ФП. У всех пациентов с ФП необходимы тщательный сбор анамнеза, уточнение сопутствующих заболеваний,

определение формы ФП и оценка риска инсульта, симптомности ФП и ее осложнений,

таких как тромбоэмболии и дисфункция левого желудочка. Регистрация ЭКГ в 12

отведениях рекомендуется для уточнения предполагаемого, но неустановленного диагноза ФП, определения частоты желудочковых сокращений на ФП, выявления нарушений проводимости, ишемии, признаков структурной патологии сердца. Для определения функции щитовидной железы и почек, электролитов и клеточного состава крови берутся соответствующие анализы. Трансторакальная эхокардиография рекомендуется у всех пациентов для коррекции тактики обследования и лечения,

выявления структурной патологии сердца (клапанные пороки) и оценки размера и функции (систолической и диастолической) ЛЖ, размера предсердий, функции правых отделов сердца (Табл. 14).

Дополнительные обследования у пациентов с ФП. При амбулаторном мониторинге ЭКГ у пациентов с ФП можно оценить адекватность контроля частоты,

соотнести жалобы пациента с пароксизмами аритмии. Чреспищеводная эхокардиография

используется для более глубокой оценки клапанной патологии и исключения интракардиального тромбоза (особенно ушка левого предсердия) перед кардиоверсией или катетерной аблацией [103]. Пациентам с признаками ишемии миокарда необходимо выполнение стресс-теста или коронарографии. Пациентам с признаками церебральной ишемии или инсультом проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография

(МРТ) головного мозга для выявления очагового поражения и принятия решений о дальнейшей тактике лечения. Ценность МРТ сердца с контрастированием гадолинием в отсроченную фазу и внутрисердечной эхокардиографии пока требует подтверждения в многоцентровых исследованиях.

Таблица 14. Рекомендации по первичному обследованию пациентов с ФП

4.1.4 Динамическое наблюдение

Большая часть пациентов с ФП нуждается в динамическом наблюдении для постоянного контроля за результатами лечения. Наблюдением могут заниматься врачи первичного звена, специально обученные медицинские сестры, кардиологи или аритмологи. При этом специалистам-аритмологам отводится координирующая роль. В

ходе динамического наблюдения нужно следить за соблюдением плана лечения,

вовлеченностью пациента в лечебный процесс и корректировать ранее намеченные планы, когда это необходимо (Табл. 15).

Таблица 15. Целенаправленное динамическое наблюдение

Таблица 16. Сердечно-сосудистые и другие состояния, независимо ассоциированные с наличием ФП

4.1.5 Цели лечения ФП

Лечение ФП включает в себя лечебные мероприятия, направленные на улучшение прогноза (антикоагулянтная терапия, коррекция сердечно-сосудистой патологии) (Табл

16, 17), и мероприятия, направленные на облегчение симптомов (контроль частоты и контроль ритма). Первая группа мероприятий должна подробно обсуждаться с пациентами, так как польза для них не является очевидной для пациента. Контроль ритма может считаться эффективным, даже когда рецидивируют пароксизмы ФП, если симптомы пациента не беспокоят. Объяснение пациентам ожидаемых эффектов в начале лечения позволит предотвратить неоправданные ожидания и может повлиять на качество жизни.

Таблица 17. Рекомендации при различных клинических ситуациях

4.2 Профилактика инсульта у пациентов с ФП

Результаты когортных исследований, а также анализ больных, попавших в группы сравнения (не получавших антикоагулянты) в исследованиях, продемонстрировавших эффективность антагонистов витамина К (АВК), выявили клинические и эхокардиографические факторы, ассоциированные с риском инсульта у больных с ФП

[104,105]. Специально спланированных исследований по изучению многих других потенциальных факторов риска возникновения ишемического инсульта и других системных (артериальных) тромбоэмболий у больных с ФП проведено не было.

В двух недавних систематизированных обзорах была проанализирована доказательная база для факторов, предрасполагающих к возникновению ишемического инсульта у больных с ФП [104,105], и сделано заключение о том, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет и наличие структурного поражения сердца являются важными факторами риска.

Многофакторный анализ с учётом результатов трансторакальной эхокардиографии выявил единственный независимый эхокардиографический фактор риска ишемического инсульта – наличие систолической дисфункции ЛЖ (средней и тяжёлой степени). Анализ результатов чреспищеводной эхокардиографии также обнаружил новые независимые предикторы возникновения инсульта и системных тромбоэмболий. Ими оказались наличие тромба в левом предсердии (относительный риск [ОР] 2,5; р=0,04),

атеросклеротической бляшки в аорте (ОР 2,1; p<0,001), спонтанного эхоконтрастирования

(ОР 3,7; p<0,001) и низкой скорости кровотока (≤20 см/с) в ушке левого предсердия (ОР

1,7; p<0,01).

При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогичен риску инсульта при персистирующей и постоянной

формах ФП.

У больных моложе 60 лет с “идиопатической” ФП (отсутствие клинических и эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания) - риск инсульта