Литература / ФП+2016

целесообразность немедикаментозных методов лечения, например катетерной аблации

(табл. 40) [466].

Целесообразность антикоагулянтной терапии определяют с учетом наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений (см. раздел Антикоагулянтная терапия).

Однако антикоагулянты нельзя применять у спортсменов, если существует угроза ударов и столкновений.

Таблица 40. Рекомендации по физической активности пациентов с фибрилляцией предсердий

7.7. Беременность

ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболеваний сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в

52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения у плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.

7.7.1. Контроль частоты сердечных сокращений у беременных

Бета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12-24

недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков [467], однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе

исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше гестационного возраста”.

Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода. Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.

7.7.2. Контроль ритма сердца у беременных

Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод,

поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях

[468]. Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначения любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез. Описаны несколько случаев успешной ЭКВ у беременных с ФП.

Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин.

При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 100% кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат [469].

7.7.3. Антикоагуляция у беременных

Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин [467]. По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин между 6-й по 12-й

неделями беременности. Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины.

Низкомолекулярные гепарины не проникает через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод. Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов,

поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина.

Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска.

Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не

рекомендуется прием этих препаратов во время беременности (табл. 41).

Таблица 41. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у беременных

7.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий

ФП – наиболее частое осложнение операций на сердце (30% после операции коронарного шунтирования, 40% после операций на клапанах сердца и 50% при сочетании этих вмешательств). Ее частота достигает пика на 2-4-й день после операции.

По данным анализа 58 исследований, включавших в совокупности 8565 больных, было показано, что профилактика и/или лечение послеоперационной ФП бета-

адреноблокаторами, соталолом или амиодароном, а также, менее убедительно предсердная стимуляция, снижают риск неблагоприятных исходов (ФП, инсульт и длительность госпитализации) (ОШ 0,43; 95% ДИ 0,37–0,51) [470]. Лечение послеоперационной ФП базируется в основном на исследованиях у больных, перенесших операцию на сердце, с гораздо меньшим количеством исследований в несердечной хирургии.

7.8.1. Профилактика послеоперационной ФП

Бета-адреноблокаторы наиболее эффективны, если их применять и до и после операции на сердце по сравнению с только доили послеоперационным использованием

[470-472]. Отмена бета-адреноадреноблокатора – достоверный фактор риска развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует избегать. По крайней мере за 1 неделю до

вмешательства следует начать лечение бета1-адреноблокатором, не обладающим

внутренней симпатомиметической активностью.

Профилактическое применение амиодарона снижало частоту послеоперационной ФП (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,42–0,59), существенно сокращало длительность госпитализации,

снижало частоту инсультов и послеоперационных желудочковых тахиаритмий, но не влияло на послеоперационную смертность [472]. Частота ФП в группе амиодарона была ниже, чем в группе плацебо (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,34–0,69), в том числе у больных в возрасте <65 лет и ≥65 лет, больных, перенесших коронарное шунтирование или операцию на клапанах сердца с коронарным шунтированием или без него, а также пациентов, получавших и не получавших бета-адреноблокаторы перед операцией.

Нежелательные эффекты периоперационного профилактического внутривенного введения амиодарона включают в себя увеличенную вероятность развития брадикардии и гипотонии после вмешательства [473]. При мета-анализе 14 рандомизированных контролируемых исследований не была подтверждена связь между снижением риска развития ФП после операции и суммарной дозой амиодарона [474]. Благоприятный эффект амиодарона был также подтвержден результатами другого мета-анализа [471].

Соталол снижал частоту послеоперационной ФП на 64% по сравнению с плацебо,

однако он не влиял на длительность госпитализации, риск инсульта или смертность [471].

Применение соталола повышает риск развития брадикардии и желудочковой тахикардии типа tdp, особенно при наличии электролитных нарушений, поэтому в хирургической

Послеоперационная ФП ассоциируется с увеличением риска раннего инсульта,

увеличением госпитализации и 30-дневной смертности [478-480]. В долгосрочной перспективе, пациенты с эпизодами послеоперационной ФП имеют двукратное увеличение сердечно-сосудистой смертности, высокий риск развития ФП и ишемического инсульта, по сравнению с пациентами, которые после операции остаются на синусовом ритме [480-486]. Назначение ОАК было связано со снижением долгосрочной смертности у пациентов с послеоперационной ФП [487], хотя эти данные не основываются на результатах контролируемых исследований. Антикоагуляция гепарином или антагонистами витамина К обоснована, если ФП сохраняется более 48 ч [488]. Перед кардиоверсией следует соблюдать стандартные меры предосторожности, касающиеся использования антикоагулянтов (см. раздел 4.2).

7.8.3. Контроль ритма у послеоперационных пациентов

У большинства больных со стабильной гемодинамикой синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24 ч. В первую очередь следует по возможности устранить предрасполагающие факторы (обезболивание, улучшение гемодинамики,

отмена внутривенных средств инотропного действия, коррекция электролитных и метаболических нарушений, анемии и гипоксии) [489].

При наличии выраженных симптомов или невозможности адекватного контроля ЧСС может быть выполнена кардиоверсия. ЭКВ эффективна в 95% случаев, однако чаще проводят медикаментозную кардиоверсию. Было показано, что амиодарон и ибутилид по эффективности превосходят плацебо в восстановлении синусового ритма у больных с послеоперационной ФП.

Коротко действующие бета-адреноблокаторы (например, эсмолол) особенно полезны при нестабильной гемодинамике. Могут применяться также другие средства,

блокирующие атрио-вентрикулярный узел, такие как недигидропиридиновые антагонисты кальция, однако дигоксин менее эффективен при высоком адренергическом тонусе.

Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП представлены в табл.42.

врожденными пороками сердца

Для принятия решения о длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с ВПС и ФП используются обычные факторы риска инсульта. Назначение антикоагулянтная терапия должно рассматриваться при развитии ФП также и у пациентов с ВПС после коррекции порока, цианозом, процедурой Фонтена или при системном правом желудочке. Могут быть использованы бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, и

препараты наперстянки. При назначении следует проявлять осторожность, в плане брадикардии и гипотонии.

Блокаторы натриевых каналов подавляют примерно половину предсердных аритмий у пациентов с процедурой Фонтена [495]. Амиодарон более эффективен, но длительное лечение этим антиаритмическим препаратом сопряжено с высоким риском

внесердечных побочных эффектов у этих относительно молодых пациентов. Довольно

часто у пациентов с ВПС, подвергающихся кардиоверсии предсердной тахикардии или трепетания предсердий, выявляют внутрисердечные тромбы [496]. Следовательно, за несколько недель до планируемой кардиоверсии должно рассматриваться выполнение ЧПЭХО и антикоагулянты [491]. Радиочастотная аблация может быть хорошим вариантом для симптоматического пациентов с ВПС и предсердными аритмиями, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий и другими макро-реентри тахикардиями.

Процедуры должны проводиться в квалифицированных центрах и специализированными бригадами (табл. 43).

7.9.2. Предсердные тахиаритмии и межпредсердные дефекты

Трепетание и фибрилляция предсердий встречается у 14 – 22% взрослых пациентов с неоперированными дефектами межпредсердной перегородки (ДМПП), особенно у пожилых пациентов [497] и может привести к сердечной недостаточности [498]. Раннее закрытие дефекта может уменьшить риск развития ФП, но полностью не устранить его.

Объемная перегрузка предсердий [499,500] легочная гипертензия [501] и, возможно,

аритмогенный эффект межпредсердной заплаты, могут способствовать развитию этих аритмий [502]. Решение о назначении антикоагулянтов должно приниматься на основе факторов риска инсульта. У больных с пароксизмальной или постоянной формой ФП,

может быть рассмотрена операция «Лабиринт» во время хирургического закрытия или катетерная аблация во время интервенционной закрытия дефекта межпредсердной

перегородки. Катетерная аблация поздних предсердных аритмий весьма эффективна, что было показано в небольших группах пациентов, после хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки [503].

7.9.3. Предсердные тахиаритмии после операции Фонтена

От предсердных тахиаритмии страдает до 40% пациентов после операции Фонтена.

Эти пациенты склонны к развитию трепетания предсердий, предсердной тахикардия, ФП,

ускоренного узлового ритма, узловой тахикардии с дисфункцией синусового узла или без нее [504]. Пациенты после предсердно-легочного анастомоза (возможно, из-за более высоких перегрузок объемом и давлением), имеющие ранние послеоперационные предсердные аритмии более склонны к развитию предсердных аритмий в отдаленном периоде [505]. Предсердные аритмии, также могут быть первым проявлением

обструкции предсердно-легочного анастомоза, которое должно быть быстро

идентифицировано. Формирование тромбов в правом предсердии у пациентов после процедуры Фонтена с предсердными аритмиями, требует терапии оральными антикоагулянтами [506]. Создание кава-пульмональных анастомозов (в обход правого предсердия) у некоторых пациентов, уменьшает выраженность сердечной недостаточности и количество рецидивов аритмий [495,507]. Катетерная аблация предсердных аритмий у пациентов после операции Фонтена весьма эффективна, но очень сложна и требует использования специальных систем трехмерной навигации [508].

7.9.4. Предсердные тахиаритмии после коррекции тетрады Фалло

После коррекции тетрады Фалло, примерно треть больных страдает от предсердных аритмий, включая внутри-предсердную возвратная тахикардия, фокусную предсердную тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий. В качестве механизмов развития предсердных аритмий обсуждается ре-ентри в области каватрикуспидального перешейка и зоны послеоперационного рубца правого предсердия.

Таблица 43. Рекомендации у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца

7.10. Клапанные пороки сердца

ФП часто развивается у больных с пороками клапанов сердца. Увеличение размера левого предсердия отмечается на раннем этапе прогрессирующего митрального порока сердца и развитие пароксизмальной или постоянной ФП считают показанием к раннему чрескожному или хирургическому вмешательству на митральном клапане [84]. ФП часто развивается также на поздних стадиях порока аортального клапана, когда дилатация ЛЖ и увеличение конечного диастолического давления отражаются на функции левого предсердия.

Лечение ФП у больных с пороком клапана сердца проводят по стандартной схеме,

хотя обычно отдают предпочтение стратегии контроля ЧСС, учитывая низкую вероятность стойкого восстановления синусового ритма (табл. 44). У пациентов с пороками клапанов сердца имеется высокий риск развития тромбоэмболий, поэтому “порог” для назначения антикоагулянтов должен быть низким (раздел 4.1).

Таблица 44. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий больных с пороками