Литература / Сахарный+диабет+2019
.pdf
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
191 |
Приложение 9. Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection),
учитывает тяжесть морфологического поражения тканей стопы, перфузию нижних конечностей, тяжесть инфекционного процесса.
Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection)
Глубина поражения тканей стопы
|
Язва |
Гангрена |
Клиническая |
|
|
|
картина: |
|
|
|
|
0 |
нет |
нет |
Ишемические боли в |
|
|
|
покое, раны нет |
|
|
|
|
1 |
Маленькая, |
нет |
Минимальное |
|
поверхностная язва |
|
повреждение тканей. |
|
(язвы) в дистальном |
|
Показаны малые |
|
отделе голени или |
|
дистальные |
|
стопы; нет |
|
ампутации (1 или 2 |
|
вовлечения костных |
|
пальцев) или кожная |
|
структур, за |
|
пластика. |
|
исключением |
|
|
|
дистальных фаланг |
|
|
|
пальцев. |
|
|
2 |
Глубокая язва с |
Гангренозные |
Выраженное |
|
вовлечением костей, |
изменения |
повреждение тканей, |
|
суставов или |
ограничиваются |
требующее |
|
сухожилий; в |
фалангами пальцев |
ампутации |
|
основном без |
|
нескольких пальцев |
|
вовлечения пяточной |
|
(больше 3) или |
|
области, возможны |
|
трасметатарзальной |
|
поверхностные язвы |
|
с/без пластики кожи. |
|
пятки без вовлечения |
|
|
|
пяточной кости. |
|
|
3 |
Обширная глубокая |
Гангрена, |
Распространенное |
|
язва, |
распространяющаяся |
поражение тканей, |
|
распространяющаяся |
на передний и/или |
требующее |
|
на передний и/или |
средний отдел |
комплексного |
|
средний отдел стопы; |
стопы; глубокий |
лечения стопы или |
|
глубокая язва |
некроз пяточной |
нестандартной |
|
пяточной области с |
области ± |
трансметатарзальной |
|
вовлечением |
вовлечение |
ампутации (по |
|
пяточной кости. |
пяточной кости. |
Шапару или |
|
|
|
Лисфранку). |
|
|
|
|
192 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1
Ишемия
Если применение ЛПИ неинформативно или невозможно, для оценки используются определение пальцевого давления или транскутанное напряжение кислорода.
|
ЛПИ |
|
Систолическое АД в |
|
Пальцевое давление |
|
|
|
артерии голени (мм |
|
Транскутанное |
|
|
|
рт.ст). |
|
напряжение |
|
|
|
|
|
кислорода |
|
|
|
|
|
(мм рт.ст.) |
|
|
|
|
|
|
0 |
≥0,8 |
|
˃100 мм рт.ст. |
|
≥ 60 |
1 |
0,6-0,79 |
|
70-100 мм рт.ст. |
|
40-59 |
2 |
0,4-0,59 |
|
50-70 |
|
30-39 |
3 |
≤ 0,39 |
|
˂50 |
|
˂ 30 |
|
|
|
|
|
|
Инфекция стопы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0 |
Нет симптомов и признаков инфекции |
|
|||
(инфекции |
|
|
|
|
|
нет) |
|
|
|
|
|
1 |
Инфекция есть, если отмечаются 2 из перечисленных признаков: |
||||
(легкая) |
• Местный отек или инфильрация; |
|
|||
|
• Эритема от ˃ 0,5 до ≤ 2 см вокруг раны |
|
|||
|
• Местное напряжение и болезненность |
|
|||
|
• |
Локальная гипертермия |
|
||
|
• |
Гнойное отделяемое |
|
||
2 |
Локальная инфекция с гиперемией ˃ 2 см или с вовлечением более |
||||
(средняя) |
глубоких, чем кожа и подкожная клетчатка, структур (абсцесс, |
||||
|
остомиелит, септический артрит, фасциит). Отсутствие системных |
||||
|
признаков воспаления. |
|
|||
3 |
Местная инфекция с признаками системного воспаления (присутствие |
||||
(тяжелая) |
двух и более из перечилсенных признаков). |
|
|||
|
• Температура тела ˃380 или ˂360 С |
|
|||
|
• ЧСС ˃ 90 уд./мин. |
|
|||
|
• ЧД> 20 в мин. Или PaCO2<32 мм рт.ст. |
|
|||
|
• Лейкоцитоз > 12000 или < 4000 или 10% юных форм |
||||
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
|
|
|
|
193 |
||||||
Риск потери нижней конечности в течение 1 года (по системе WIfI) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I-0 |
|
|
|
I-1 |
|
|
||
W-0 |
ОН |
ОН |
|
Н |
У |
ОН |
Н |
|
У |
В |
|
W-1 |
ОН |
ОН |
|
Н |
У |
ОН |
Н |
|
У |
В |
|
W-2 |
Н |
Н |
|
У |
В |
У |
У |
|
В |
В |
|
W-3 |
У |
У |
|
В |
В |
В |
В |
|
В |
В |
|
|
fi-0 |
fi-1 |
|
fi-2 |
fi-3 |
fi-0 |
fi-1 |
|
fi-2 |
fi-3 |
|
|
|
|
I-2 |
|
|
|
I-3 |
|
|
||
W- 0 |
Н |
Н |
|
У |
В |
Н |
У |
|
У |
В |
|
W-1 |
Н |
У |
|
В |
В |
У |
У |
|
В |
В |
|
W-2 |
У |
В |
|
В |
В |
В |
В |
|
В |
В |
|
W-3 |
В |
В |
|
В |
В |
В |
В |
|
В |
В |
|
|
fi-0 |
fi-1 |
|
fi-2 |
fi-3 |
fi-0 |
fi-1 |
|
fi-2 |
fi-3 |
|
Оценка показаний к реваскуляризации нижней конечности при условии контроля инфекции (польза/риск)
|
|
|
I-0 |
|
|
|
I-1 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
W-0 |
ОН |
ОН |
|
ОН |
ОН |
ОН |
Н |
|
Н |
У |
W-1 |
ОН |
ОН |
|
ОН |
ОН |
Н |
У |
|
У |
У |
W-2 |
ОН |
ОН |
|
ОН |
ОН |
У |
У |
|
В |
В |
W-3 |
ОН |
ОН |
|
ОН |
ОН |
У |
У |
|
У |
В |
|
fi-0 |
fi-1 |
|
fi-2 |
fi-3 |
fi-0 |
fi-1 |
|
fi-2 |
fi-3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I-2 |
|
|
|
I-3 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
W-0 |
Н |
Н |
|
У |
У |
У |
В |
|
В |
В |
W-1 |
У |
В |
|
В |
В |
В |
В |
|
В |
В |
W-2 |
В |
В |
|
В |
В |
В |
В |
|
В |
В |
W-3 |
В |
В |
|
В |
В |
В |
В |
|
В |
В |
|
fi-0 |
fi-1 |
|
fi-2 |
fi-3 |
fi -0 |
fi-1 |
|
fi-2 |
fi-3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
W (wound) - рана; I (ischemia) - ишемия; fI (foot infection) - инфекция стопы. ОН -
очень низкий, Н - низкий, У - умеренный; В - высокий
Четыре класса риска потери конечности:
Очень низкий – ОН = клиническая стадия 1
Низкий – Н = клиническая стадия 2
Умеренный – У = клиническая стадия 3
Высокий – В = клиническая стадия 4
Клиническая стадия 5 – неохраняемая стопа
194 |
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
Приложение 10. Правила ухода за ногами при сахарном диабете.
1.Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы, состояние кожи, включая промежутки между пальцами.
2.Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи.
3.Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 370С), просушивайте стопы аккуратно, мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.
4.При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами.
5.Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи.
6.При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков.
7.Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки, используя пилочку, а не острые и режущие инструменты.
8.Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности.
9.Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы, меняйте их
ежедневно.
10.Не ходите без обуви дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу. 11.Проконсультируйтесь со специалистом кабинета «Диабетическая стопа» или
ортопедом, нужно ли вам носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь.
12.Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как это может привести к потертости кожи стоп.
13.При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы.
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
195 |
Приложение 11. Ортопедическая обувь для пациентов с сахарным диабетом.
Главная задача:
снижать давление на перегруженные участки подошвенной поверхности (на которых уже могут быть предъязвенные изменения).
Именно для реализации этого пункта и необходима специальная конструкция ортопедической обуви и стелек.
Прочие задачи ортопедической обуви:
Предотвращать горизонтальное трение на подошвенной поверхности стопы.
Не сдавливать стопу сбоку и сверху (даже при деформациях), не травмировать жестким верхом передний отдел стопы (пальцы).
Фиксировать, стабилизировать суставы стопы и, при необходимости, голеностопный сустав.
Защищать стопу от травматизации и неблагоприятных факторов внешней среды.
Обеспечивать достаточную вентиляцию стопы, комфорт, удобство при одевании и снятии, возможность регулировки объема в течение дня.
Особенности конструкции:
Общие требования для всех категорий пациентов c СД без учёта вида (сложности) ортопедической обуви, степени риска синдрома диабетической стопы (СДС) и отдельных клинических ситуаций:
•Ригидная (жёсткая, не сгибаемая) подошва с искусственным перекатом.
•Минимальное количество швов на подкладке («бесшовность»).
•Отсутствие подноска: эластичный (растяжимый) материал верха и подкладки в носочной части обуви.
•Увеличенная полнота и дополнительный объем в носочной части обуви.
•Возможность регулировать внутренний объем обуви (шнурки/застежки «липучки»).
•Плотный (твёрдый) задник, с дополнительным смягчением со стороны подкладки.
•Каблук со скошенным передним краем или сплошная подошва без каблука.
Выбор обуви в зависимости от риска СДС:
Низкий риск СДС
o Чувствительность сохранена, стопа без деформации:
ношение готовой обуви, купленной в обычном магазине, но с соблюдением правил подбора обуви.
oЧувствительность снижена или отсутствует, стопа без деформации + размеры ее укладываются в имеющиеся колодки:
196 |
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
«обувь по готовой колодке» с типовой амортизирующей стелькой (подбор совместно с ортопедом).
Умеренный риск СДС
oумеренные деформации (Hallux valgus I-II степени), умеренно выраженные клювовидные и молоткообразные пальцы, плоскостопие, нерезко выраженный пролапс головок плюсневых костей и др.):
Готовая (серийно изготовленная) обувь - «Обувь по готовой колодке»* (обычно повышенной глубины) с индивидуально изготовленной стелькой (подбор совместно с ортопедом)
Высокий и очень высокий риск СДС
oТяжелые деформации (Hallux valgus III-IV степени и др.), деформации вследствие диабетической нейроостеоартропатии, предъязвенные изменения кожи, трофические раны в анамнезе (связанные с перегрузкой стоп при ходьбе), перенесенные ампутации в пределах стопы.
Обувь по индивидуальной колодке с индивидуально изготовленной стелькой (подбор совместно с ортопедом)
*Стопа без тяжелых деформаций + размеры укладываются в имеющиеся колодки (с учетом их различных размеров и полноты).
! Выраженные нарушения чувствительности и большая двигательная активность (а также признаки неэффективности изготовленной обуви) часто требуют отнесения пациента к более высокой категории.
ПРАВИЛА ношения обуви:
Она приносит пользу лишь при ежедневном рутинном использовании.
Обувь и стелька - единое целое: нельзя перекладывать ортопедические стельки в обычную стандартную обувь.
Не реже 2 раз в год необходимо изготовление новых стелек (или частичная замена материалов используемой стельки) и оценка износа подошвы.
Обязательно носить ортопедическую обувь не только на улице, но и в домашних условиях.
Оценка эффективности ортопедической обуви.
Эффективность обуви - это ее способность предотвращать развитие или рецидивирование раневых дефектов, связанных с травматизацией стоп при ходьбе. Эффективность обуви можно оценить следующими методами:
C помощью педобарографии внутри обуви.
По уменьшению предъязвенных изменений в «зонах риска».
По снижению частоты новых язв (исключая не связанные с обувью) при условии постоянного ее ношения.
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
197 |
|
Приложение 12. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии |
||
(Neuropathy Symptom Score). |
|
|
|
|
|
Название симптома |
Баллы |
|
|
|
|
Жжение, онемение, покалывание |
2 |
|
|
|
|
Утомляемость, судороги, боли |
1 |
|
|
|
|
Локализация: |
|
|
-стопы |
2 |
|
-икры |
1 |
|
-другая |
0 |
|
|
|
|
Время возникновения: |
|
|
-только ночью |
2 |
|
-ночью и днем |
1 |
|
-днем |
0 |
|
-сразу после пробуждения |
1 |
|
|
|
|
Уменьшение симптоматики: |
|
|
-при ходьбе |
2 |
|
-стоя |
1 |
|
-лежа |
0 |
|
|
|
|
Сумма баллов |
|
|
|
|
|
Интерпретация результата: |
|
|
3 – 4 балла – умеренная нейропатия |
|
|
5 – 6 баллов – выраженная нейропатия |
|
|
7 – 9 баллов – тяжелая нейропатия. |
|
|
198 |
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
Приложение 13. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The
Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI).
А. Анамнез
Ответьте на следующие вопросы, отметив «да=1» или «нет=0» на основании своих обычных ощущений
1. |
Бывает ли у вас ощущение онемения в ногах и стопах? |
Да |
Нет |
|
2. |
Испытывали ли вы когда-либо жгучую боль в ногах или стопах? |
Да |
Нет |
|
3. |
Ваши стопы очень чувствительны к прикосновению? |
Да |
Нет |
|
4. |
У вас были судороги мышц ног или стоп? |
Да |
Нет |
|
5. |
Вы отмечали когда-либо ощущение покалывания в ногах или |
Да |
Нет |
|
стопах? |
|
|
||
6. |
Вызывает ли у вас болезненные ощущения прикосновение |
Да |
Нет |
|
постельного белья или одеяла к коже? |
|
|
||
7. |
Когда вы входите в ванну или в душ, можете определить холодная |
Да |
Нет |
|
вода или горячая? |
|
|
||
8. |
Была ли у вас когда-либо незаживающая рана на коже стоп? |
Да |
Нет |
|
9. |
Говорил ли вам когда-либо лечащий врач, что у вас диабетическая |
Да |
Нет |
|
нейропатия? |
|
|
||
10. Ощущаете ли вы общую слабость большую часть времени? |
Да |
Нет |
||
11. |
Усиливаются ли ваши симптомы в ночное время? |
Да |
Нет |
|
12. |
Болят ли у вас ноги во время ходьбы? |
Да |
Нет |
|
13. |
Вы чувствуете свои стопы во время ходьбы? |
Да |
Нет |
|
14. |
Кожа ваших стоп настолько сухая, что появляются трещины? |
Да |
Нет |
|
15. |
Были ли у вас ампутации нижнихконечностей? |
Да |
Нет |
|
|
|
|
|
|
Сумма баллов:
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
|
|
199 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Физикальное обследование |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Внешний вид стоп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правая |
|
|
Левая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) Нормальный |
Да=0 |
Нет=1 |
а) Нормальный |
Да=0 |
Нет=1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
б) Если нет, отметьте все нарушения, |
б) Если нет, отметьте все нарушения, |
||||
|
которые есть у пациента |
|
которые есть у пациента |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Деформации |
|
Да Нет |
Деформации |
|
Да Нет |
|
Сухая кожа, омозолелости |
Да Нет |
Сухая кожа, омозолелости |
Да Нет |
||
|
Инфицирование |
|
Да Нет |
Инфицирование |
|
Да Нет |
|
Трещины |
|
Да Нет |
Трещины |
|
Да Нет |
|
Другое |
|
Да Нет |
Другое |
|
Да Нет |
|
Укажите, какие именно |
|
Укажите, какие именно |
|
||
|
изменения отмечаются |
|
изменения отмечаются |
|
||
|
помимо, перечисленных |
|
помимо, перечисленных |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правая |
Левая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Изъязвления |
|
|
Нет=0 Есть=1 |
Нет=0 Есть=1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ахиллов рефлекс |
|
|
Вызывается = 0 |
Вызывается = 0 |
|
|
|
|
|
Вызывается при |
Вызывается при |
|
|
|
|
|
помощи приема |
помощи приема |
|
|
|
|
|
Ендрассика = 0,5 |
Ендрассика = 0,5 |
|
|
|
|
|
Отсутствует = 1 |
Отсутствует = 1 |
|
|
|
|
|
|||
|
4. Вибрационная чувствительность у |
Нормальная =0 |
Нормальная =0 |
|||
|
основания 1 пальца |
|
|
Снижена = 0,5 |
Снижена = 0,5 |
|
|
|
|
|
Отсутствует = 1 |
Отсутствует = 1 |
|
|
|
|
|
|||
|
5. Тактильная чувствительность |
Нормальная =0 |
Нормальная =0 |
|||
|
|
|
|
Снижена = 0,5 |
Снижена = 0,5 |
|
|
|
|
|
Отсутствует = 1 |
Отсутствует = 1 |
|
|
|
|
|
|
||
|
Сумма баллов: |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
200 |
Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 |
Приложение 14. Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии.
БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ
Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?
Да Нет
1. Ощущение жжения
2. Болезненное ощущение холода
3. Ощущение как от ударов током
Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?
Да Нет
4. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек
5. Покалыванием
6. Онемением
7. Зудом
ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:
Да Нет
8. Пониженная чувствительность к прикосновению
9. Пониженная чувствительность к покалыванию
Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации:
Да Нет
10. проведя в этой области кисточкой