Литература / Сахарный+диабет+2019

При наличии язвы или гангрены, диагноз КИНК предполагается при лодыжечном давлении < 70 мм рт. ст. или пальцевом давлении < 50 мм рт. ст.

Существуют стратификация риска потери конечности по системе WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), основанная на оценке глубины раны, состояния периферического кровоснабжения и тяжести инфекционного процесса (см.

приложение 9)

Неинвазивные методы исследования:

1.Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии);

2.Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса.

ЗАНК подтверждается при:

Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;

Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;

Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;

Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;

ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы.

Ни один из имеющихся рутинных неинвазивных тестов не является абсолютным критерием диагностики ЗАНК у пациентов с СД. Для подтверждения или опровержения диагноза ЗАНК рекомендуется использовать несколько методов.

Методы оценки перфузии мягких тканей:

1.Транскутанная оксиметрия (TcpO2) – метод оценки тяжести ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогноза заживления язв, эффективности консервативного лечения и исходов реваскуляризации, определения уровня ампутации конечности.

25мм рт.ст. - пороговое значение чрескожного напряжения кислорода (tcpO2 ) для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК

2.Измерение перфузионного давления кожи – метод оценки кровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии.

40мм рт.ст. - пороговое значение перфузионного давления для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК

Методы визуализации для анатомической оценки поражения

1.Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) - метод диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр артериальных поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения.

2.Магнитно-резонансная ангиография - метод второй линии у пациентов с СД в связи с отсутствием лучевой нагрузки, более низкого риска нефротоксичности в сравнении с МСКТА и лучшей визуализацией артерий голеней в сравнении с УЗДС и МСКТА.

3.Мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТА)* - оптимальный метод визуализации аорто-подвздошного сегмента и проксимальных отделов артерий нижних конечностей у пациентов с СД. Позволяет с высокой точностью исключить артериальные аневризмы, оценить структуру сосудистой стенки, проходимость шунтов и протезов после реваскуляризации.

4.Рентгенконтрастная ангиография* – «золотой стандарт» - инвазивный метод визуализации, рекомендуемый пациентам с ЗАНК при неинформативности других методов визуализации.

*В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контрастиндуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций.

Специалисты междисциплинарной команды, осуществляющие скрининг и лечение пациентов с СД с/без ЗАНК на разных стадиях клинического течения

Профилактика и ведение пациентов с СД и ЗАНК

1.Коррекция модифицируемых факторов риска развития атеросклероза:

1.1.Отказ от активного (УДД 1, УУР А) и пассивного (УДД 1, УУР B) курения;

 Пациентам следует помочь разработать план отказа от курения, включающей фармакотерапию (например, варениклин, бупропион и/или никотинзаместительную терапию) и/или направить их для участия в программе отказа от курения.

1.2.Достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля

(см. раздел 3.1).

1.3.Достижение и поддержание целевых показателей липидного обмена.

1.4.Антиагрегантная терапия; антикоагулятная терапия.

1.5.Антигипертензивная терапия (см. раздел 15).

1.6.Контроль веса.

1.7.Двигательная активность:

Регулярная физическая активность (пациентам группы риска развития ЗАНК);

Структурированная программа по физической активности для пациентов с ЗАНК:

Программа формируется реабилитологом/врачом ЛФК.

Длительность занятия составляет 30-45 мин, не менее 3-х раз в неделю, не менее 12 недель.

Противопоказание: ограничение физической активности со стороны сердечнососудистых заболеваний, кресло-коляска, пациенты с наличием раневых дефектов, диабетическая нейроостеоартропатия и др.).

2.Индивидуальное обучение правилам ухода за стопами при СД пациентов и, при необходимости, родственников (см приложение 10).

3.Рекомендации по выбору обуви и стелек (см приложение 11).

4.Профессиональный подиатрический уход: осуществляется специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (УДД 2, УУР А).

Целевые показатели липидного обмена у пациентов с СД и тактика выбора гиполидемической терапии:

1.Лечение статинами показано всем пациентам с ЗАНК (УДД 1, УУР А).

2.Интенсивная терапия статинами (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40мг) показана пациентам с СД и:

 множественными факторами риска ССЗ (УДД 2, УУР В);  ССЗ или расчетным риском ССЗ1 >20% в течение 10 лет (УДД 1, УУР А)

клиническими проявлениями АССЗ. Возможно назначение максимально переносимой терапией статинами с целью снижения ХЛНП менее 1,8 ммоль/л,

или снижения уровня ХЛНП по крайней мере на 50% от исходного

3.Пациентам с СД и ССО и значениями ХЛНП ≥1,8 ммоль/л на фоне максимальной переносимой дозы статинов, необходимо назначение иных гиполипидемических препаратов, таких как эзетимиб или ингибиторы PSCK92 (УРР А)

4.Беременность является противопоказанием для приема статинов (УРР B)

5.Терапия статинами рекомендована длительно, в том числе при достигнутом уровне целевых значений липидного спектра.

1 – https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/).

2 – Экономическая эффективность эзетимиба более оправдана в сравнении с ингибиторами PSCK9, в то время как безопасность долгосрочного приема ингибиторов PSCK9 не известна.

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК

ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; ОАТ – однокомпонентная антитромбоцитарная терапия; ПАГ – пероральный антикоагулянт; АВК – антагонисты витамина К; А – Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности 1 – показана длительная антитромбоцитарная монотерапия при наличии атеросклероза

других артериальных бассейнов (сонных, коронарных, почечных артерий и т.д.). Клопидогрел может быть предпочтительным по сравнению с аспирином (IIb B);

2 – Двойная антитромбоцитарная терапия может быть рассмотрена у пациента с ОКС и/или чрескожным коронарным вмешательством (менее 1 года), стентированием последней проходимой коронарной артерией, многососудистым поражением коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией.

3 – доказательная база является слабой и кровотечение удваивается по сравнению с антитромбоцитарной монотерапией; 4 – до тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК, которым требуется терапия пероральными антикоагулянтами1

ДАТ – двойная антриагрегантная терапия; ПАГ – пероральный антикоагулянт; АВК – антагонисты витамина К; НОАК – новые оральные антикоагулянты; А – Ацетилсаллициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности.

1Например, сопутствующая фибрилляция предсердий или механический протез клапана.

2Может быть рассмотрена двойная антиагрегантная терапия (АВК или НОАК + аспирин или клопидогрел) у лиц с высоким ишемическим риском, определяемым как предшествующий тромбоз стента, острая ишемия конечности при назначении пероральными антикоагулянтами и сопутствующее поражение коронарных артерий (недавний ОКС, стентирование последней проходимой коронарной артерии, многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией).

3По сравнению с риском развития острого нарушения мозгового кровообращения/КИНК вследствие окклюзии стента/трансплантата.

4До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость.

Тактика ведения пациентов с КИНК/ишемией, угрожающей потерей конечности.

1.Реваскуляризация артерий нижних конечностей.

У пациентов с наличием перемежающейся хромоты ишемического генеза, снижающей качество жизни можно рассмотреть вопрос проведения реваскуляризации артерий нижний конечностей после курса лечения структурированной программе физической активности.

Пациенты с ЗАНК на стадии КИНК/ишемии, угрожающей потери конечности

(Алгоритм 3).

2.Местное лечение ран (см. раздел 14).

Тактика ведения пациентов с КИНК.

У пациентов, прикованных к постели, страдающих деменцией и/или слабых пациентов должна рассматриваться первичная ампутация.

10.4. ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

•Больные СД и КИНК имеют высокий риск наличия ИБС.

•Прогноз больных СД и КИНК во многом определяется тяжестью ИБС.

•У больных СД и КИНК важно определить не само наличие ИБС, а выявить острые формы ИБС или тяжелую ишемию миокарда.

Трудность диагностики ИБС у больных СД и КИНК определяется несколькими факторами:

1.Ограничением физической активности.

2.Болями, иногда сильными, в пораженной конечности.

3.Наличием диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.

Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей относится к операциям среднего риска.

У всех больных СД и КИНК следует определить срочность проведения операции на конечности, предикторы операционного риска, оценить необходимость проведения коронарографии и реваскуляризации миокарда.

•при выявлении высокого риска операцию следует отложить.

•при выявлении среднего и низкого риска – необходимо оценить выраженность ишемии миокарда.

•при минимальном риске - возможно проведение операции.

Предикторы операционного риска у больных СД и КИНК

11. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром,

характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться клиническими симптомами (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванный нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

ИБС – наиболее частая причина ХСН, однако существует множество других заболеваний и состояний, приводящих к развитию ХСН (таблица)

Основные причины развития ХСН

Примечание: * СД может вызывать развитие ХСН за счёт развития кардиопатии.

Принципы диагностики, постановки диагноза и лечения ХСН идентичны у пациентов с и без СД.

Симптомы и признаки типичной ХСН

Выделяют три формы ХСН: с нарушенной фракцией выброса (ФВ) (<40%), средней ФВ (40-49%) и сохраненной ФВ (≥50%)

Определение ХСН с сохраненной (ХСН-сФВ), средней (ХСН-срФВ) и нарушенной (ХСН-нФВ) фракцией выброса

100 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

•Диастолическая дисфункция

дисфункция

Сокращения: BNP – натрийуретический пептид типа В, NP – натрийуретический пептид, NTproВNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, ФВ – фракция выброса, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие.

Примечания: * Признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях ХСН и у пациентов, леченных диуретиками, ** Повышенные значения NP: BNP˃35пг/мл и NT-proВNP˃125 пг/мл

ПАЦИЕНТ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА СНa (неострое начало)

ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ СН

1.Анамнез заболевания:

ИБС (ИМ, реваскуляризация) АГ

Прием кардиотоксических веществ/облучение Прием диуретиков Ортопноэ/пароксизмальная ночная отдышка

2.Физическое обследование:

Хрипы Билатеральный отек лодыжек Сердечные шумы

Дилатация яремных вен Латеральное смещение/расширение верхушечного толчка

3. ЭКГ:

Какие-либо аномалии

Если СН подтверждается (основными или дополнительными методами исследования):

необходимо определение этиологии и начало лечения.

Примечания: а – пациенты с симптомами, типичными для СН, b – нормальный объем и функция желудочков и предсердий, с – учитываются другие причины повышения NP.

Сокращения: BNP – натрийуретический пептид B-типа, NT-proBNP – N-концевой про-B тип натрий-уретического пептида, АГ – артериальная гипертония, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, СН – сердечная недостаточность, ЭКГ – электрокардиограмма, ЭхоКГ – эхокардиография.