Раздвоение тонов. Добавочные тоны. Ритм перепела, ритм галопа, систолический щелчок. Механизм образования, диагностическое значение.
Расщепление и раздвоение тонов.
Расщепление и раздвоение тонов может возникать в результате неодновременного закрытия однотипных клапанов (т.е. митрального и трикуспидального или аортального и пульмонального) или при усилении компонента тона, который в норме не слышен. При расщеплении тона появляются две составляющие, которые быстро следуют друг за другом (расстояние между ними не превышает 0,03 с). Общая продолжительность расщепленного тона не превышает норму. При раздвоении тона его составляющие расположены на большем расстоянии друг от друга (более 0,03 с) и общая продолжительность тона увеличена.
Расщепление или раздвоение тонов может быть обусловлено физиологическим асинхронизмом в работе левых и правых отделов сердца. Так, расщепление I-го или II-го тона часто выслушивается у молодых людей, особенно при перемене положения тела, в различные фазы дыхательного цикла, при физической нагрузке. Физиологическое расщепление I-го тона выслушивается, как правило, на верхушке, а II-го тона - над ЛА.
Расщепление или раздвоение I-го тона на верхушке или у мечевидного отростка возникает при неодновременном закрытии митрального и трикуспидального клапанов. Эта ситуация характерна для стеноза митрального или трикуспидального клапана. Например, при митральном стенозе давление в ЛП значительно выше нормы. Это приводит к тому, что движение крови через митральный клапан продолжается дольше, чем через трикуспидальный. Следовательно, митральный клапан закроется позже, чем трикуспидальный.
Расщепление или раздвоение I-го тона на основании сердца (т.е. над аортой или ЛА) связано с усилением сосудистого компонента I-го тона. Из всех компонентов I-го тона сосудистый компонент возникает последним (через 0,03-0,04 с после клапанного) и в норме не слышен. Но при изменении свойств стенок магистрального сосуда сосудистый компонент становится слышимым. Так, раздвоение I-го тона над аортой возникает при: артериальной гипертензии, атеросклерозе аорты, расширении аорты (аневризма аорты, коарктация аорты, сифилис аорты и др.), аортальном стенозе, аортальной недостаточности и др. Раздвоение I-го тона над ЛА характерно для повышения давления в ЛА и уплотнении стенок ЛА. Эта ситуация часто встречается при: митральных пороках (прежде всего при митральном стенозе), хронических заболеваниях легких, тромбоэмболии мелких ветвей ЛА, первичной легочной гипертензии и др.
Расщепление или раздвоение II-го тона на основании сердца возникает при неодновременном закрытии аортального и пульмонального клапана. Более позднее закрытие одного из клапанов возникает при увеличении времени изгнания крови из желудочка в магистральный сосуд, что объясняется двумя причинами:
1)стенозирование устья аорты или ЛА (сужение может быть расположено под клапаном, на уровне клапана или несколько выше клапана);
2)значительное увеличение давления в аорте (эссенциальная или симптоматическая артериальная гипертензия) или в ЛА (митральные пороки, хронические заболевания легких, тромбоэмболия мелких ветвей ЛА, некоторые врожденные пороки сердца и др.).
Раздвоение обоих тонов возникает при значительном асинхронизме возбуждения желудочков. Например, при блокаде левой ножки пучка Гиса импульс попадает в ЛЖ не по специализированным проводящим путям, а по сократительному миокарду. Это приводит к большому запаздыванию возбуждения ЛЖ. Следовательно, позже закрывается митральный клапан (раздвоение I-го тона), а более поздняя систола ЛЖ приводит к более позднему закрытию аортального клапана, чем пульмонального, т.е. к раздвоению II-го тона
Добавочные тоны
Добавочные тоны имеют механизмы образования, отличающиеся от механизмов появления нормальных тонов. Добавочные тоны можно разделить на тоны:
образованные в основном клапанами;
образованные миокардом;
образованные перикардом.
Выявление патологического добавочного тона существенно облегчает диагностику патологического процесса в сердце и/или позволяет оценить тяжесть поражения сердца.
Добавочные тоны, образованные клапанами: 1) щелчок открытия митрального клапана (от англ. OpeningSnap - OSm); 2) щелчок открытия трикуспидального клапана (OStr); 3) систолический щелчок пролапса митрального клапана (click).
Щелчок открытия митрального клапана (OSm) появляется при митральном стенозе. Сужение отверстия митрального клапана из-за сращения его створок приводит к затруднению перемещения крови из ЛП в ЛЖ. Кровь, задерживающаяся в ЛП, повышает давление в нем и увеличивает его объем. Более высокое давление крови в ЛП открывает створки митрального клапана быстрее, но из-за сращения они внезапно останавливаются, что и создает характерный высокочастотный щелкающий звук.При значительном уплотнении створок митрального клапана их подвижность ограничивается (иногда вообще исчезает), что приводит к ослаблению или исчезновению OSm и ослаблению I-го тона. OSmхорошо выслушивается не только на верхушке, но и проводится в проекцию митрального клапана и на ЛА. Сочетание усиленного I-го тона, II-го тона и OSmполучило название «ритм перепела».
Щелчок открытия трикуспидального клапана (OStr) возникает при трикуспидальном стенозе. Механизм его возникновения идентичен OSm, а место аускультации - мечевидный отросток.
Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана возникает из-за внезапного смещения створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков. Такой clickвыслушивается как короткий отрывистый щелчок на верхушке с существенным интервалом от I-го тона. Нередко после щелчка регистрируется систолический шум (регургитация крови в ЛП).
Добавочные тоны, образованные миокардом, в сочетании с I и IIтонами приводят к появлению протодиастолического и пресистолического ритмов галопа. Термин «галоп» использован в названии из-за сходства аускультативных проявлений со стуком копыт лошади, скачущей галопом.
Протодиастолический ритм галопа (сочетание I и IIтонов с патологическим III-м тоном в протодиастоле) возникает из-за удара крови о миокард желудочка. В норме миокард желудочков быстро гасит этот удар, и колебания его стенки не возникают. Но при тяжелом поражении миокарда кровь, попадающая в желудочки в момент их быстрого наполнения, приводит к колебанию его стенок.
Пресистолический ритм галопа (сочетание I и IIтонов с патологическим IV-м тоном в пресистоле) возникает в момент систолы предсердий из-за перехода крови из предсердия в желудочек.
Мезодиастолический ритм галопа. Тяжелое поражение миокарда может приводить к появлению, как патологического III-го тона, так и патологического IV-го тона. При этом оба тона сливаются, и выслушивается мезодиастолический ритм галопа.
Т.к. причиной появления этих тонов является колебание стенок миокарда, то возникают низкочастотные и низкоамплитудные колебания. Поэтому, как пресистолический, так и протодиастолический галопные тоны и значительно тише, и более низкочастотные, чем I-й и II-й тон или добавочные тоны клапанного происхождения. Ритм галопа практически всегда выслушивается на фоне тахикардии. Место наилучшего выслушивания ритма галопа зависит от того, какой желудочек поражен. При поражении ЛЖ (инфаркт миокарда, ДКМП, миокардит и др.) ритм галопа лучше выслушивается на верхушке, а при поражении ПЖ (дилатация ПЖ на фоне его гипертрофии или при внезапном повышении давления в ЛА) ритм галопа лучше выслушивается у мечевидного отростка.
Добавочный тон, образованный перикардом, при констриктивном перикардите (тон Лиана), возникает в протодиастолу. Причиной его появления считается удар расширяющихся желудочков об уплотненный перикард. Обычно этот тон лучше выслушивается на верхушке и является более громким, чем I-й и II-й. Место возникновение этого тона и щелкающий характер добавочного тона напоминают ритм перепела при митральном стенозе, но в отличие от митрального стеноза шум при констриктивном перикардите не встречается.
Практические рекомендации по аускультации тонов сердца.
Небольшой опыт аускультации сердца или его полное отсутствие являются главным препятствием к реальному использованию этого метода диагностики в практической деятельности врача. Приведенный ниже алгоритм аускультации сердца является ориентировочным, т.к. успешность аускультативного выявления различных звуковых феноменов, возникающих в сердце, зависит не столько от методики аускультации, сколько от индивидуальных особенностей слухового аппарата.
1.Определите количество выслушиваемых тонов (1, 2 или 3).Используйте прием с задержкой больным дыхания, при котором аускультация тонов сердца облегчается из-за отсутствия дыхательных шумов. Иногда создается впечатление выслушивания одного тона из-за резкого ослабления другого (эта ситуация обычно сопровождается шумом).
2.Выделите два основных тона, т.е. I-й и II-й.Используя правило пауз или синхронизацию I-го тона с пульсом на сонной артерии или с верхушечным толчком, определите I-й тон (систолический) и II-й тон (диастолический). При появлении III-го тона оцените его громкость, частотные характеристики и сопоставьте их с I-м и II-м тонами.
3.Оцените громкость и качественные характеристики каждого из тонов в различных точках аускультации.Используйте прием с задержкой больным дыхания. При изменении громкости или качественных характеристик тонов выберите положение больного, которое оптимально для аускультации в данной точке (стоя, лежа на спине или на левом боку).
4.Оцените возможное расщепление или раздвоение тонов в различных точках аускультации.
5.Особое внимание обратите на диастолу.Добавочные тоны мышечного происхождения (галопные тоны), как правило, плохо слышны. Тихий и низкочастотный звук галопного тона может «потеряться» на фоне более громких и высокочастотных звуков I-го и II-го тона.
Многие врачи проводят особенно важные моменты аускультации сердца с закрытыми глазами, что помогает им сосредоточиться на восприятии звуков.
Начало формы
Начало формы