Аускультация сердца. Методика, техника. Происхождение тонов сердца, изменение громкости тонов в норме и патологии. Основы ФКГ.
Аускультация сердца.
Аускультация сердца возможна благодаря тому, что часть колебаний, возникающих в сердце, во время его механической деятельности, соответствуют диапазону частот, который воспринимается человеком в виде звуков. Основная часть звуков, возникающих в сердце, имеет низкую частоту и не воспринимается слуховым аппаратом человека. Сложностью детальной аускультации сердца является близкое расположение клапанов сердца. Четыре фиброзных кольца сердца составляют единый фиброзный остов («скелет») сердца. Эти кольца являются местом крепления клапанов сердца, а также миокарда желудочков, предсердий и магистральных сосудов. Близкое расположение фиброзных колец неизбежно приводит к наложению колебаний, вызываемых атриовентрикулярными клапанами в момент закрытия (I-й тон) и полулунными клапанами (II-й тон) в момент их закрытия. Однако, огромный опыт аускультации и ряд исследований, посвященных генерации и проведению звуков, возникающих в сердце, позволили выявить места предпочтительной аускультации того или иного клапана сердца.
Единственным клапаном, расположение которого совпадает с местом его наилучшего выслушивания, является клапан легочной артерии.
Наибольшее удаление проекции клапана на переднюю грудную стенку и места его наилучшего выслушивания характерно для митрального клапана. Ориентиром для выслушивания митрального клапана является область верхушечного толчка. Ориентирами для выслушивания других клапанов сердца являются анатомические образования грудной клетки:
1) для трикуспидального клапана - место прикрепления мечевидного отростка к грудине;
2) для аортального клапана - II-е межреберье у правого края грудины;
3) для пульмонального клапана - II-е межреберье у левого края грудины.
Кроме знания точек аускультации сердца врач должен выбрать положение тела, в котором будет проводиться аускультация. Обычно сердце выслушивается и в вертикальном, и в горизонтальном положении больного (если больной не находится в вынужденном положении). При поражении клапанного аппарата сердца положение тела больного имеет большое значение для выявления аускультативных признаков порока сердца.
Помехой для проведения аускультации сердца могут быть посторонние звуки, возникающие:
·в помещении (аускультация должна проводиться в абсолютной тишине);
·при трении одежды о тело обследуемого (от одежды освобождается не только область сердца, но и вся грудная клетка);
·у мужчин при трении фонендоскопа о волосяной покров (трение устраняется при смачивании волос);
·во время дыхания (аускультация сердца лучше проводить при задержке дыхания).
Аускультация сердца в норме.
При отсутствии изменений со стороны сердечной мышцы, клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов выявляются следующие аускультативные закономерности:
1) на верхушке и у мечевидного отростка I-й тон громче II-го;
2) на основании сердца, т.е. во II-м межреберье справа от грудины или во II-м межреберье слева от грудины II-й тон громче, чем I-й;
3) если на верхушке или у мечевидного отростка выслушивается физиологический III-й тон, то он обычно оказывается наиболее тихим из всех 3-х тонов.
Кроме соотношения громкости I-го и II-го тона в любой точке аускультации необходимо сравнить громкость II-го тона на основании сердца, т.е. во II-м межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость II-го тона в этих точках одинаковая. У детей и подростков II-й тон над легочной артерией часто бывает громче, чем над аортой, что объясняется более близким расположением ЛА к грудной стенке.
Отличие I-го тона от II-го в различных точках аускультации сердца имеет решающее значение для правильной интерпретации всей аускультативной картины. Ошибка на этом этапе аускультации меняет местами фазы сердечного цикла (т.е. систола воспринимается как диастола и наоборот). В практической аускультации можно использовать следующие способы, позволяющие отличить I-й тон от II-го:
1) I-й тон более продолжительный, чем II-й.
2) I-й тон более громкий на верхушке, чем II-й, а на основании II-й тон более громкий, чем I-й.
3) I-й тон соответствует началу систолы, а II-й - началу диастолы. Следовательно, I-й тон будет совпадать с пальпаторными или визуальными проявлениями систолы желудочков, т.е. с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях.
4) Систола желудочков (промежуток времени между I-м тоном и II-м) более короткая, чем диастола (промежуток времени между II-м тоном и I-м), что хорошо видно на рисунке.
Надежность каждого из представленных способов различна:
1-й способ не является надежным, т.к. аускультативно оценить продолжительность тонов сложно. Мышечный и сосудистый компоненты I-го тона могут быть настолько малоамплитудными и низкочастотными, что аускультативно почти не воспринимаются, что уменьшает продолжительность I-го тона.
2-й способ также не является надежным. I-й тон действительно громче II-го тона на верхушке, но в практической деятельности врача заранее неизвестно столкнулся он с вариантом нормы или со случаем патологии. Если использовать только этот критерий, то, например, при ослаблении I-тона на верхушке II-й тон будет воспринят как I-й.
3-й способ - это, несомненно, надежный способ, т.к. ни при каких условиях не может нарушаться правило: пульсовая волна на сонных артериях возникает в систолу. Следовательно, I-й тон всегда совпадает с пульсом на сонной артерии или с верхушечным толчком, который также появляется в систолу.
4-й способ - самый распространенный способ идентификации тонов сердца. Продолжительность систолы всегда меньше диастолы. Следовательно, I-й тон независимо от его громкости и продолжительности будет всегда начинать систолу или заканчивать диастолу. Разница в продолжительности систолы и диастолы может становиться минимальной при тахикардии более 130-140 в минуту. В этой ситуации обычно используют 3-й способ.