СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
План
Сравнительная перкуссия:
а.задачи,
в.методика,
с.диагностическое значение.
Цель: определение патологического участка легких (его локализация, физические свойства) - по характеру изменения перкуторного звука. Выявление патологических процессов в легких, плевральных полостях.
1. При значительных нарушениях - легко определяется без сравнения.
2. При незначительных изменениях - определяется при помощи сравнительной перкуссии (перкусия симметричных участков начинается со здоровой стороны)
Общие особенности
Сравнительная перкуссия сложнее топографической:
1. Технически - должна быть отработана техника воспроизведения прекуторного звука.
2. Акустически: навыки дифференцировки звука - по громкости, высоте, продолжительности
3. Анатомические особенности
Перкуторный звук над легкими неоднаков:
А. В местах расположения значительных мышечных и жировых масс (область лопаток, большой грудной мышцы) - укорочение звука.
Б. Неодинаковая плотность легких
- на верхушках, нижних границах - звук укороченный.
- средние участки легких - ясный легочной звук
- над правой верхушкой - звук выше, тише, короче
- 2 -3 м/р слева - звук притупленный (расположение сердца)
Правила сравнительной перкуссии легких
Перкуссия должна проводиться на строго симметричных участках обеих половин грудной клетки.
Перкуссию следует проводить, начиная со здоровой стороны, если можно заранее предположить, где локализуется патологический процесс.
Положение пальца-плессиметра и сила его прижатия к телу больного должны быть одинаковыми с обеих сторон.
Перкуссионные удары должны быть одинаковыми по силе с обеих сторон. Сила удара - средняя. Возможно применение попеременно громкой и тихой перкуссии в одной и той же точке.
Минимальный отрезок времени между перкуссией симметричных участков легких.
Перкуссию проводят при максимальном расслаблении больного, при ровном спокойном дыхании.
Перкуссию проводят только по межреберным промежуткам.
При деформации грудной клетки диагностическая ценность сравнительной перкуссии не велика.
Основными условиями качественного проведения этого варианта перкуссии является:
• симметричность выбранных областей перкуссии;
• одинаковая сила удара, наносимая по обеим половинам грудной клетки.
• Техника проведения сравнительной перкуссии по передней поверхности грудной клетки.
Палец-плессиметр располагается горизонтально. Перкуссия начинает с надключичных областей. Затем перкуторные удары наносятся по ключицам. Палец-плессиметр в этом случае не используется, т.к. его роль выполняет ключица. Если сравнительная перкуссия проводится по окологрудинной линии, то слева перкуссия проводится до III-го межреберья, а если по срединноключичной, то до IV-го межреберья. Причина этого ограничения является сердце, расположенное в левой половине грудной клетки. Поэтому, для сравнения звуков при перкуссии правой половины грудной клетки ниже III-го межреберья по окологрудинной линии и ниже IV-го межреберья по срединноключичной используют рядом расположенные участки правой половины грудной клетки.
• Техника проведения сравнительной перкуссии по боковым поверхностям грудной клетки.
Палец-плессиметр располагается в межреберье. Основные принципы сравнительной перкуссии (симметричность выбранных точек и одинаковая сила удара) сохраняются. Но есть одна особенность – это наличие пространства Траубе в левой переднебоковой области ниже V-го межреберья. Поэтому, сравнительная перкуссия, проводимая, например, в VI-м межреберье по передней или средней подмышечным линиям, может выявить асимметрию звука.
• Техника проведения сравнительной перкуссии по задней поверхности грудной клетки.
Перкуссия начинается с верхних участков грудной клетки, т.е. с надостных ямок. Палец-плессиметр расположен горизонтально. Затем перкутируется межлопаточная область. Больного просят скрестить руки на груди для того, чтобы лопатки сместились латерально и тем самым увеличили межлопаточную область. При перкуссии этой области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику. От угла лопаток и ниже палец-плессиметр вновь располагается в межреберьях, т.е. горизонтально.
Изменение перкуторного звука
Изменение перкуторного звука при сравнительной перкуссии зависит от нескольких причин.
Наиболее важные из них:
• характер патологического процесса в легочной ткани;
• размер патологического очага;
• глубина расположения патологического очага.
Характер патологического процесса в легочной ткани – это, по-видимому, наиболее важный фактор, который определяет перкуторный звук.
Поражение дыхательной системы при различных патологических процессах может протекать:
• с увеличением плотности легочной ткани;
• с уменьшением плотности легочной ткани;
• без изменения свойств легочной ткани.
• При увеличении плотности легочной ткани перкуторный звук становится более высоким и тихим, т.е. притупленным или тупым.
• Притупление перкуторного звука характерно для следующих заболеваний: инфильтративный и фиброзно-очаговый туберкулез легких, очаговая пневмония, пневмосклероз, выраженные плевральные спайки (адгезивный плеврит) компрессионный ателектаз при гидротораксе, обтурационный ателектаз, опухоль плевры.
• При уменьшении плотности легочной ткани (т.е. при увеличении ее воздушности) перкуторный звук становится более продолжительным и низким, т.е. приобретает тимпанический оттенок, а в некоторых случаях (при скоплении большого количества воздуха) напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, т.е. тимпанический. Тимпанический оттенок перкуторного звука характерен для эмфиземы легких и для небольших (менее 6-7 см) полостей в легком. Более крупные полости или скопление большого количества воздуха в плевральной полости при пневмотораксе дают тимпанический звук.
• При перкуссии над большими и абсолютно безвоздушными участками человеческого тела (например, печень, бедро) возникает т.н. тупой перкуторный звук. Такой звук наиболее часто встречается при полной потере воздушности доли легкого или всего легкого (например, полный обтурационный ателектаз доли или всего легкого) или скоплении большого количества жидкости в плевральной полости (естественно, при перкуссии над местом ее скопления, а не над участком сжатого легкого).
• Глубина расположения патологического очага имеет большое значение для изменения перкуторного звука. Важно помнить, что реальная глубина проникновения колебаний в грудную клетку при перкуссии не превышает 7-8 см. Следовательно, более глубокое расположение патологического очага независимо от его плотности и размеров не приведет к изменению перкуторного звука.
• Это одна из основных причин, ограничивающих диагностические возможности сравнительной перкуссии.
• Размер патологического очага – еще одна причина, по которой некоторые патологические процессы при проведении сравнительной перкуссии не выявляются. Так, если размеры патологического очага не велики (1-2 см), то перкуторно такой патологический процесс выявить невозможно. Однако, если таких очагов много и расположены они неглубоко, то количество плотных элементов в зоне распространения перкуторной волны становится значительным, что приводит к притуплению перкуторного звука.
Характер перкуторного звука в патологии
Характер перкуторного звука зависит от соотношения: воздух/плотные элементы. Воздух - дает звук громкий, низкий, продолжительный. Плотные элементы - делают звук тихим, высоким, коротким. Укорочение перкуторного звука.
Экссудативный плеврит - относительная тупость (толщина слоя жидкости до 6 см), абсолютная тупость - слой жидкости более 6 см. Первые признаки укорочения - при скоплении более 400 мл. жидкости. Линия Соколова - Дамуазо (парабола) Различная податливость различных участков легочной ткани. Зона Шкода, треугольники Гарлянда, Рухфуса-Грокко. Гидроторакс (грудная водянка) Сердечная недостаточность, заболевания почек, цирроз печени, новообразования легких. - часто двусторонние - небольшое количество жидкости (меньше,чем при экссудате) - может не быть линии Соколова-Дамуазо - линия расположения жидкости изменяется при изменении расположения тела. Адгезивный плеврит Опухоль плевры (мезотелиома, саркома) Пневмония (крупозная, очаговая) Инфаркт легких (большого размера) Абсцесс, каверна - при наличии в них экссудата. Полный обтурационный ателектаз. Тимпаничность перкуторного звука
Общими причинами тимпаничности является: Внелегочные причины: тонкая грудная клетка (дети, кахексия) Легочные причины: усиление тимпаничности легких - - Уменьшение эластичности легочной ткани - Наличие полостей в легких Уменьшение эластичности легочной ткани: Эмфизема легких - уменьшение эластичности легочной ткани, абсолютное увеличение воздуха. (Низкий тимпанический -коробочный звук).
Притупленно-тимпанический звук
Звук притупленно-тимпанический:
Неполный ателектаз (начальная стадия). Расслабленные эластические элементы хуже колеблются. Зона Шкода, треугольник Гарлянда.
Треугольник Гарлянда -- треугольное пространство нерезкого перкуторного притупления с тимпаническим оттенком между позвоночником и восходящей частью линии Дамуазо, характерное для экссудативного плеврита (при достаточном объёме плеврального выпота).
Отек легких, застой крови. - пропитывание стромы транссудатом - абсолютное увеличение плотных элементов, которые хуже колеблются. - снижение эластичности. Стадия гиперемии (начальная, 1 ст) и стадия разрешения (рассасывания, конечная, 3 ст) крупозной пневмонии. - пропитывание стромы экссудатом - уменьшение колебания - преимущественно колебание воздуха, хотя его абсолютное количество снижено.
Наличие полостей.
Полость в легких. (ТВС- каверна, абсцесс, бронхоэктазы) Условия возникновения тимпаничности: диаметр не менее 3 - 4 см, поверхностное расположение (2 - 3 см), гладкие, напряженные стенки (резонанс), отсутствие значительной инфильтрации легких вокруг полостей. Диафрагмальная грыжа(петли кишечника, желудок - дают высокий тимпанит)
Металлический звук - высокий музыкальный тимпанит ( диаметр более 6 см, поверхностное расположение, гладкие стенки, напряженные стенки - резонанс).
Перкуторный звук |
Голосовое дрожание |
Синдромы |
Ясный легочный |
Не изменено |
1. Норма 2. Сужение бронхов |
Притупленный (или тупой) |
Ослабление |
1. Гидроторакс 2. Обтурационный ателектаз 3. Фиброторакс или шварты |
|
Усиление |
1. Очаговое уплотнение 2. Долевое уплотнение |
Тимпанический |
Ослабление |
Пневмоторакс |
|
Усиление |
Полость в легких, сообщающаяся с бронхом |
Коробочный |
Ослабление |
Эмфизема легких |
Притупленный с тимпаническим оттенком |
Усиление |
1. Начальные стадии воспаления 2. Компрессионный ателектаз |