Лекции 1 / Кисты+яичников
.pdf
Фолликулярная киста
Жалобы:
-задержка очередной менструации, либо обильная менструация после задержки на 1- 2 недели
-тянущая боль внизу живота при движении, либо нет жалоб
Осмотр:
PS: с-м «зрачка» +++, с-м растяжения цервикальной слизи 10-12 см., T rect низкая,
КПИ 70-80%
PV: увеличенный, подвижный чувствительный яичник
УЗИ: анэхогенное, АВАСКУЛЯРНОЕ, округлое образование от 30 до 60 мм.
Тактика при фолликулярной кисте
•Если ФК обнаружена при задержке менструации, то необходимо создать вторую фазу цикла препаратами прогестерона (дюфастон 10 мг х2 раза в день или утрожестан 200 мг в день на 10 дней)
•Если ФК выявлена в момент маточного кровотечения, то проводят гемостаз (гомональный или негормональный, в зависимости от ситуации)
•Если киста обнаружена случайно и вышеперечисленных ситуаций нет, то ее наблюдают до следующей менструации. Контроль УЗИ после менструации в течение 2-х или 3-х циклов. Если регресса кисты нет, то показано оперативное лечение в объеме цистэктомии (вылущивание кисты).
•Для уменьшения дискомфорта можно использовать НПВС
•При рецидивах показано назначение комбинированных оральных контрацептивов.
Формирование желтого тела
Предовуляторный пик ЛГ лютеинизация клеток гранулезы
Синтез прогестерона активация протеолитических ферментов деструкция стенки
фолликула (при дефиците ЛНФ),
Через 28 – 36 часов после пика ЛГ овуляция
Желтое тело -
20 мм
Расцвет ЖТ при беременности |
Регресс ЖТ |
|
При избыточной |
|
стимуляции ЛГ |
|
дольше |
Л Г |
положенного срока |
образуется киста. |
|
|
При беременности |
|
это норма. |
|
|
Киста |
|
желтого
тела
под влиянием ХГ
Киста желтого тела
•задержка очередной менструации на 7-10 дней Проявления второй фазы цикла:
•с-м «зрачка» отрицательный, с-м растяжения слизи отр., T rect высокая 37.3-37,5; КПИ 10-20%, синюшность влагалища, связанная с расширением вен под действием прогестерона
•Могут быть скудные мажущие кровянистые выделения
•Обязателен диф.диагноз с беременностью маточной или внематочной – тест ХГЧ, УЗИ
•УЗИ – округлое ячеистое неоднородное образование 30-50 мм с ВЫРАЖЕННЫМ КРОВОТОКОМ
•Гормонального лечения не требует, регрессирует сама.
Функциональные кисты: предрасполагающие факторы разрыва - АПОПЛЕКСИИ
•травма
•поднятие тяжести
•занятие спортом
•половой акт
Тактика ведения зависит от:
-Клиники (болевой с-м)
-Объема и вида образования
-Длительности существования
-Сопутствующих симптомов
Тактика ведения пациенток с функциональными кистами яичников
При неосложненной кисте следует придерживаться выжидательной тактики + НПВС для снятия болевого синдрома + антибактериальные препараты при сочетании с ИППП
При рецидивирующих функциональных кистах или кистах, сопровождающихся нарушениями менструального цикла и гиперандрогенией
назначаются КОК
Firouzabadi RD et al. The effect of ovarian cyst aspiration on IVF treatment with GnRH.// Arch Gynecol Obstet. – 2010. – Vol. 281 (3). – P. 545-549. Grimes DA et al. Oral contraceptives for functional ovarian cysts // Cochrane Database Syst Rev 2009 Apr 15;(2):CD006134. doi: 10.1002/14651858.CD006134.pub3.
Показания к оперативному лечению при функциональных кистах
•киста с клиническими проявлениями: наличие абдоминального болевого синдрома, рецидивирующих НМЦ, УЗ-признаков перекрута с нарушением кровотока в ножке;
•гемоперитонеум при разрыве кисты
•уменьшение размеров кисты менее чем в 2 раза через 3 месяца после ее выявления или начала фармакотерапии
•размер кисты более 5 см и/или повышенный уровень СА-125
•существование кисты более 3-4 месяцев
•нарушение функции смежных тазовых органов: гидронефроз, задержка мочи, и т.д.;
•сомнения в яичниковом происхождении образования;
•признаки малигнизации, в том числе выявленные на фоне динамического наблюдения
•сложные кисты с несколькими камерами и внутриполостными включениями подлежат удалению сразу
Необоснованные резекции яичников по поводу функциональных кист – причина снижения овариального резерва
Существующие методы не позволяют дифференцировать функциональные кисты от истинных опухолей в более чем 70% случаев
По данным гистологических исследований до 30% образований оказывались функциональными кистами и не требовали столь радикального лечения
После лапароскопического иссечения овариальных кист отмечается
снижение овариального резерва до 53%
Геворкян М.А., Манухин И.Б. Механизмы формирования и принципы патогенетической терапии функциональных кист яичников // Проблемы репродукции. 2011. Т. 17. № 1. С. 22–27.
Somigliana E. Does laparoscopic removal of nonendometrioitic bening ovarian cycts affect ovarian reserve? / E. Somigliana //Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica. - 2006. - Vol. 85. - №.1. - P. 74-77.
КОК в лечении функциональных кист
•КОК не ускоряют спонтанное разрешение функциональных кист яичников, возникших спонтанно или в результате процедур индукции овуляции, но является методом профилактики рецидива
•диагноз «функциональная киста яичников» должен быть поставлен под сомнение, если не происходит уменьшения ее размера в течение 2-3 последовательных МЦ
Grimes D.A., Jones L.B., Lopez L.M., Schulz K.F. Oral contraceptives for functional ovarian cysts // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Issue 4. Art. No. CD006134.
Опухоли яичника не функционального происхождения, как дифференциальный диагноз с функциональными
•Нет четкой симптоматики – тянущие боли внизу живота, ощущение тяжести при ходьбе
•Гормонально активные разворачивают клинику быстро и в зависимости от вида преобладающего гормона.
•Практически никогда не бывают в виде круглого анэхогенного жидкостного образования – солидные, с плотными включениями.
•Чаще всего значимых размеров 8-12 см и более
•Не связаны с менструальным циклом
•Требуют оперативного лечения