Лекции 1 / Ведение+бер+в+ЖК
.pdfОценка состояния плода в антенатальном периоде
•Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки; ОЖ – окружность живота на уровне пупка.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
Гравидограмма
•Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении.
•При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым.
•сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки.
•Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено.
•Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.
Оценка двигательной активности плода
•Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
•Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час. При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky.
В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей
следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
Аускультация
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.
При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии.
ЧСС у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.
При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования .
Аускультация плода
Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1.Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2.Кардиотокография (КТГ).
3.Оценка биофизического профиля плода
(БПП).
4.Допплерометрия маточно-плацентарно- плодового кровотока.
Ультразвуковое исследование
проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также: объема околоплодных вод,
толщины плаценты,
расширенной фетометрии и исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки;
объем живота; длина бедренной кости.
На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более
УЗИ
•Достоверные признаки задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП):
-несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
-нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
-снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).
При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.
Биометрический профиль плода
•Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
-тахикардия;
-брадикардия;
-экстрасистолы.
Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
-снижение двигательной активности;
-дыхательных движений;
-тонуса плода.
•Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см – маловодие;>20 см – многоводие).
Кардиотокография
•Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
•Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное
движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа. Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.