1.Рентгенологические методы исследования сердца и сосудов, рентгенологическая анатомия сердца и сосудов

 

Основными рентгенологическими  методами исследования  сердца и сосудов являются рентгенография, ангиография, компьютерная томография. Значительно реже в последнее время применяются рентгеноскопия и томография. Суть этих методов и принципы получения при них изображений Вы должны были усвоить при изучении темы «Рентгенологические методы исследования». 

Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов позволяет выявить в теневом изображении сердце (форму и размеры) и сосуды. Анализ рентгенологической картины невозможен без умения интерпретировать рентгенологическую анатомию.

Для этого необходимо уметь:

1) определять в типичных проекциях дуги сердечно-сосудистой тени, являющиеся краеобразующими различных камер сердца и крупных сосудов;

2) определять размеры сердца и его камер;

3) оценивать положение сердца;

4) интерпретировать рентгенологическую анатомию малого круга кровообращения:

- трактовать структуру корней лёгких;

- отличать тени артерий от теней вен;

- трактовать нормальный лёгочный рисунок.

 

Традиционно стандартными проекциями при рентгенологическом исследовании сердца являются:

1) прямая передняя проекция (пациент обращён грудью к просвечивающему экрану или кассете);

2) первая (правая) косая проекция (пациент повёрнут правым плечом к экрану или кассете под углом 45°, при этом правое грудинно-ключичное сочленение находится на расстоянии 2-4 см от переднего края позвоночника);

3) вторая (левая) косая проекция (пациент повёрнут левым плечом к экрану или кассете под углом 50-60°). Правильность установки определяется положением грудины – она должна делить передне-верхнее средостение на две равные части;

4) левая боковая проекция (пациент обращён левым боком к экрану или кассете).

В последние десятилетия появились более информативные лучевые методы исследования сердца, в частности ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. В отличие от вышеназванных методов, рентгенологическое исследование подвергает пациентов облучению. Всё это привело к тому, что оно реже применяется для диагностики патологии сердца.

Однако до настоящего времени больным производят обзорные рентгенограммы (прямую и левую боковую) органов грудной полости. Поэтому необходимо уметь их анализировать.

При исследовании органов грудной полости в передней проекции (рис.3, 4) сердце и сосудистый пучок занимают срединное положение, образуя интенсивную тень неправильной треугольной формы. По контурам этой тени более или менее чётко видны выпуклые дуги, которые являются краеобразующими различных камер сердца и крупных сосудов.

По левому контуру выявляются 4 дуги: 1-я обусловлена дугой аорты, 2-я – стволом лёгочной артерии, 3-я – ушком левого предсердия, 4-я – левым желудочком. Место, где сходятся на левом контуре вторая и третья дуги, называется левым атриовазальным углом. Вогнутый контур сердечной тени в области 2-й и 3-й дуг называется «талией» сердца.

По правому контуру первая дуга  образована верхней полой веной, хотя у некоторых лиц, особенно старше 50 лет и у гиперстеников, в нижней части первой дуги на контур может выходить восходящий отдел грудной аорты. Вторая дуга  обусловлена правым предсердием. Место, где сходятся на правом контуре первая и вторая дуги, называется правым атриовазальным углом. В норме он расположен посередине правого контура сердца и практически на одном уровне с левым атриовазальным углом. Первая дуга правого контура, а также первая и вторая дуги левого контура сердечной тени образуют так называемый сосудистый пучок.

Следует отметить следующее нормальное соотношение дуг (рис.3, 4):

а) по левому контуру первая дуга больше второй;

б) третья дуга слева иногда не выражена и всегда меньше второй;

в) справа первая и вторая дуги равны.

Левая 1-я дуга обычно находится на уровне 1 межреберья, причём верхний её край отдалён от уровня грудинно-ключичного сочленения  на 1,5-2,0 см.

Рис.3. Рентгенограмма органов грудной полости в передней прямой проекции. 

Рис.4. Схема рентгенограммы сердца в передней прямой проекции: aA – дуга аорты, AP – ствол легочной артерии, AS – ушко левого предсердия, VS – левый желудочек, VCS – верхняя полая вена, AD – правое предсердие.

Сердечная тень расположена несколько асимметрично: на левые отделы приходится 2/3 тени, а на правые – 1/3.

Нижняя граница сердца не видна, так как нижние его отделы погружены в диафрагму.

Для оценки величины сердца принято измерять следующие основные стандартные показатели (рис.5):

- Мl + Мr - горизонтальный поперечник сердца – сумма перпендикуляров, опущенных из наиболее удалённых точек левого и правого контуров сердца на срединную линию тела, - соответственно поперечников левого желудочка и правого предсердия. У мужчин 19 – 21 года в норме он не более 14 см, 22 – 50 лет – 15,5 см; у женщин соответственно – 12,7 и 13,5 см;

- L – длинник сердца (продольный размер) - линия, проведенная от правого атриовазального угла к верхушке сердца). В норме он не более 15 см;

- Q – базальный поперечник сердца  – линия, соединяющая верхний край дуги левого желудочка и правый кардиодиафрагмальный угол. В среднем у здоровых людей он не более 11,2 см.

Рис.5. Схема рентгенограммы сердца в передней прямой проекции.

Учитывая, что абсолютные величины размеров сердца могут колебаться в широких пределах у лиц различной конституции, для их оценки предложены относительные показатели:

- сердечно-лёгочный индекс - процентное отношение поперечника сердца (Мl + Мr) к внутреннему диаметру грудной клетки (ТР), проведенному на уровне правой половины купола диафрагмы. В норме он не превышает 50%;

- коэффициент Мура – процентное отношение поперечника лёгочной артерии (РА) к половине диаметра грудной клетки. Поперечник лёгочной артерии – перпендикуляр из наиболее выступающей точки её дуги на срединную линию. У практически здоровых людей коэффициент Мура не превышает 30%.

Различают 3 положения сердца (рис.6): косое (а), вертикальное (б), горизонтальное (в). При косом длинник сердца образует с горизонтальной линией угол 43°-48°, при вертикальном – 49°-56°, при горизонтальном – 35° – 42°.

Положение сердца в значительной мере зависит от уровня стояния диафрагмы и типа строения грудной клетки. При высоком стоянии диафрагмы и широкой грудной клетке сердце обычно горизонтально расположено, при низком стоянии диафрагмы и удлинённой грудной клетке – вертикально, при обычной конусообразной клетке – косо (рис. 7).

В норме при косо расположенном сердце левый контур его не доходит на 1,5-2 см до линии, проведенной вертикально из точки пересечения изображения  ключицы с передним отрезком 1 ребра (среднеключичная линия). Правый контур сердца отстоит от правого края позвоночника на 0,5-1 см. При горизонтально расположенном сердце левый контур почти доходит до среднеключичной линии, а правый отстоит от правого края позвоночника на 2,0-2,5 см.

Рис.6. Схема определения положения сердца в зависимости от угла наклона длинника сердца по отношению к горизонтальной линии.

 

Рис.7. Рентгенограммы сердца в прямой проекции в зависимости от типа конституции: а) нормостенический тип, б) астенический тип, в) гиперстенический тип.

 

В правом сердечно-диафрагмальном углу при низком стоянии диафрагмы, особенно на высоте глубокого вдоха, нередко определяется  тень, образованная нижней полой веной; в левом сердечно-диафрагмальном углу часто отмечается тень, обусловленная жиром, расположенным экстраперикардиально (абдомино-медиастинальная липома).

В левой боковой проекции (рис.8, 9) тень сердца прилежит к передней грудной стенке, образуя острый угол. По заднему контуру тени определяются 2 дуги: левого предсердия (1) и левого желудочка (2), по переднему – также 2 дуги: восходящей аорты (3) и правого желудочка (4). При глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу по заднему контуру часто отмечается косо идущая тень нижней полой вены.

В левой боковой проекции определяются все отделы грудной аорты и хорошо визуализируются ретростернальное и ретрокардиальное пространства.

В этой проекции в норме размер правого желудочка, прилегающего к грудной стенке, и размер левого желудочка, прилегающего к диафрагме, составляют не более 7 см.

Боковые рентгенограммы часто выполняют с контрастированным пищеводом, чтобы определить заднюю границу левого предсердия. В норме пищевод имеет прямолинейный ход.

Наибольшее расстояние от переднего контура сердца до передней стенки контрастированного пищевода называется глубинным (передне-задним) диаметром сердца.

Рис.8. Рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции.

Рис.9. Схема рентгенограммы сердца в левой боковой проекции.

Для того, чтобы Вы могли выяснить, насколько усвоили прочитанную информацию, выполните следующие задания.

Тени корней лёгких и лёгочный рисунок в норме обусловлены сосудами малого круга кровообращения (рис.11). Верхняя часть (головка) корня правого легкого является отображением вены верхней доли (1), средняя часть (тело) – нисходящей ветви правой лёгочной артерии (2). Головка и тело корня левого легкого обусловлены стволом лёгочной артерии и её нижнедолевой ветвью (3). Хвост корня с обеих сторон – суммация теней артерий и вен сегментов нижней доли.

В норме ширина корня правого легкого в области головки – до 2,0 см, в области тела – до 1,6 см., корня левого легкого – до 2,0. см.

Рис.11. Схема сосудов малого круга кровообращения в прямой проекции.

В норме лёгочный рисунок (рис.3, 11) наиболее выражен в верхних и нижних полях, преимущественно в медиальной и срединной зоне. По направлению к периферии он обедневает (уменьшается количество и калибр элементов легочного рисунка), а в самых периферических отделах вообще не прослеживается. В средних полях нет теней крупных и средних сосудов.

На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в вертикальном положении исследуемого, сосуды нижних отделов легких шире, чем сосуды верхних отделов. На рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении исследуемого лежа на спине, сосуды нижних и верхних отделов легких одинакового калибра. Это объясняется действием гравитации.

Наибольшие трудности представляет дифференциация артериальных и венозных сосудов (4, 5). Для достоверного отличия необходимо проследить их ход. Если тень сосуда заканчивается на тени корня, то это артерия. Сосудистая тень, пересекающая тень корня и продолжающаяся  по направлению к сердцу, обусловлена веной. Это объясняется тем, что вены впадают в левое предсердие, а артерии являются ветвями крупных стволов, обусловливающих тень корня.

 

Рентгеновская компьютерная томография сердца производится в горизонтальном положении пациента. Срезы выполняются в аксиальной плоскости. Для лучшей визуализации камер сердца и крупных сосудов средостения применяют внутривенное контрастирование (усиление). На томограммах, выполненных на разных уровнях, определяются различные анатомические структуры. Например, на томограмме на уровне IХ грудного позвонка (рис.13) хорошо видны правые предсердие (1) и желудочек (2), левое предсердие (3) с впадающей в него легочной веной (4), левый желудочек (5), восходящая (6) и нисходящая (7) части грудной аорты, верхняя полая вена (8) .

Рис.13. Компьютерная томограмма сердца 

Информативными современными лучевыми методами исследования анатомии и физиологии сердца являются электронно-лучевая (ЭЛКТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Вначале выполняются компьютерные томограммы органов грудной полости в условиях естественного контрастирования. Затем внутривенно болюсно пациенту вводят неионное иодсодержащее контрастное вещество и выполняют серию томограмм в плоскости, параллельной короткой оси сердца (рис.14, А). Вначале контраст появляется в правых отделах сердца, затем - в левом предсердии и левом желудочке. В последующем по этим компьютерным томограммам судят о миокардиальной перфузии (по времени и степени усиления изображения). Для нормального миокарда характерно раннее и выраженное усиление (за счет нахождения контрастного вещества в сосудах). 

                             а                                                       б

Рис.14. Электронно-лучевая компьютерная томография органов грудной полости: А. Срезы по короткой оси сердца. Определение миокардиальной перфузии: "зонами интереса" являются вся стенка левого желудочка (а), а также ее перегородочный (б), верхушечный (в) и латеральный (г) регионы. Б. Срезы по длинной оси. Хорошо видны все камеры сердца: 1 – левый желудочек, 2 – левое предсердие, 3 – правый желудочек, 4 – правое предсердие.

 

Затем пациенту внутривенно болюсно вводят еще порцию контрастного вещества и выполняют серию томограмм в плоскости, параллельной длинной оси сердца - для оценки функции левого желудочка (рис.14, Б). При этом определяют КДО, КСО, УО, МО, ФВ, массу миокарда левого желудочка, ее отношение к КДО, общее максимальное утолщение стенки левого желудочка в систолу. Для изучения регионарной сократимости миокард левого желудочка разбивают на сегменты и в каждом из них измеряют толщину стенки в систолу и диастолу.

Кроме того, МСКТ и ЭЛКТ дают возможность малоинвазивной оценки состояния коронарного кровотока (рис.15).

В последнее время роль мультиспиральной КТ значительно возросла, и она постепенно вытесняет электронно-лучевую. 

Рис.15. Мультиспиральная компьютерно-томографическая коронарография. Трехмерная реконструкция сердца и коронарных артерий.