7)Диагностика. Используют рентгенологическое исследование, ЯМР, КТ, биопсию слизистой. На рентгенограмме трахея и бронхи благодаря наличию в них воздуха - образуют светлые полоски над тенью сердца.
ЛЕГКОЕ, РULMO
1)Функция. Основная функция легких – газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислого газа).
2)Источник развития. Из выроста вентральной стенки первичной кишкитрахеобронхиальной почки. На 4-й неделе каудальный полюс легочного зачатка разделяется посредством продольной борозды на правую и левую легочные почки. На 5-й неделе на каждом из зачатков появляются шаровидные выступы, соответствующие будущим долям легкого; на зачатке правого легкого их три, а на левом их – два. Альвеолярное дерево развивается из скоплений мезенхимы на концах терминальных бронхов. В конце 4-5 месяца происходит прорыв конечного бронха и формирование альвеолярного дерева в ацинусе.
3)Топография. Занимает практически весь объем грудной полости. Нижняя граница правого легкого проходит по окологрудинной линии на уровне середины хряща VI ребра, по среднеключичной линии – по нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной – по нижнему краю IX ребра, по околопозвоночной линии – по верхнему краю XI ребра. Нижней границей левого легкого является линия соединяющая следующие точки: по окологрудинной линии – нижний край VI ребра, по среднеключичной линиисередину VII ребра, по средней подмышечной линии – верхний край VIII реба, по околопозвоночной линии – вехний край XI ребра. Границы верхушек легких совпадают с границами купола плевры – спереди на 2-3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Внизу легкие прилежат к диафрагме, спереди, сбоку и сзади каждое легкое соприкасается с грудной клеткой. Легкие с медиальных сторон граничат с перикардом.
4)Анатомическое строение. Правое легкое больше по объему левого, (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире вследствие того, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), а сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого. Каждое легкое имеет неправильноконусовидную форму, с основанием, basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, арех рulmonis. На верхушке легких заметна небольшая подключичная борозда, sulcus subclavius от давления проходящей здесь подключичной артерии.
В легком различают 3 поверхности:
1. Нижняя, диафрагмальная, facies diaphragmatica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит.
2. Наружная, реберная поверхность, facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости.
3. Медиальная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, раrs mediastinalis и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis.
Поверхности легкого отделены краями: острый край основания, при переходе реберной поверхности в диафрагмальную, носит название нижнего, margo inferior. Второй острый край, отделяющий друг от друга медиальную и реберную поверхности спереди– передний, margo anterior. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей, острого края не образуется. Закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника, sulci pulmonales.
На медиальной поверхности располагаются ворота легкого, hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены и лимфатические сосуды выходят, составляя все вместе корень легкого, radix pulmonis. Топография корня легкого соответствует принципу БАВ (бронх, артерия, вена) в правом легком и АБВ (артерия, бронх, вена)- у левого легкого. В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого а. pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха.
51
Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobares делится на доли, lobi. Одна борозда, косая, fissura obliqua, имеющаяся на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6-7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную борозду, fissurа horizontalis, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю, lobus medius.
Таким образом, в правом легком имеются три доли: lobi superior, medius et inferior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На передней поверхности левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sisnistri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытой значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonus sinistri.
Рис. 33. Легкие:
1 – гортань; 2 – трахея; 3 – верхушка легкого; 4 – реберная поверхность; 5 – раздвоение трахеи; 6 – верхняя доля легкого; 7 – горизонтальная щель правого легкого; 8 – косая щель; 9 – сердечная вырезка левого легкого; 10 – средняя доля легкого; 11 – нижняя доля легкого; 12 – диафрагмальная поверхность; 13 – основание легкого.
1 – larynx;2 – trachea;3 – apex pulmonis;4 – facies costalis;5 – bifurcatio tracheae;6 – lobus pulmonis uperior;7 – fissura horizontalis pulmonis dextri;8 – fissura obliqua;9 – incisura cardiaca pulmonis sinistri;10 – lobus medius pulmonis;11 – lobus inferior pulmonis;12 – facies diaphragmatica;13 – basis pulmonis;
Сегментарное строение лѐгких.
Сегмент – участок доли легкого в форме конуса, который основанием обращен к поверхности легкого, а верхушкой – к корню, и состоит из легочных долек. Сегменты отделены друг от друга соединительной тканью. В центре сегмента располагаются сегментарные бронх и артерия, а в соединительнотканной перегородке – сегментарная вена.
Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов. Названия сегментов отражают их топографию и соответствуют названиям сегментарных бронхов.
Правое легкое.
52
В верхней доле правого легкого различают 3 сегмента:
–верхушечный сегмент, segmentum apicale занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;
–задний сегмент, segmentum posterius своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II-IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;
–передний сегмент, segmentum anterius прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер, а также к правому предсердию и верхней полой вене.
Средняя доля имеет 2 сегмента:
–латеральный сегмент, segmentum laterale своим основанием направлен вперед и кнаружи,
авершиной – вверх и медиально;
–медиальный сегмент, segmentum mediale соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.
В нижней доле различают 5 сегментов:
–верхушечный сегмент, segmentum apicale, superius занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;
–медиальный базальный сегмент, segmentum basale mediale, cardiacum основанием зани-
мает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхность нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;
–передний базальный сегмент, segmentum basale anterius находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI-VIII ребрами;
–латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;
–задний базальный сегмент, segmentum basale posterius расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в реберно-диафрагмальный синус плевры. Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapical, subsuperius.
Левое легкое.
В нем различают также 10 сегментов.
Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:
–верхушечно-задний сегмент, segmentum apicoposterius по форме и положению соответст-
вует верхушечному сегменту, segmentum apicale и заднему сегменту, segmentum posterius верх-
ней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III-V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии; может быть в виде двух сегментов;
–передний сегмент, segmentum anterius является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I-IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;
–верхний язычковый сегмент, segmentum lingulare superius представляет собой участок верхней доли между III-V ребрами спереди и IV-VI – в подмышечной области;
–нижний язычковый сегмент, segmentum lingulare inferius располагается ниже верхнего,
но почти не соприкасается с диафрагмой.
Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасают-
ся с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберномедиастинальный синус плевры.
В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого:
–верхушечный сегмент, segmentum apical, superius занимает паравертебральное положение;
–медиальный базальный сегмент, segmentum basale mediale в 83% случаев имеет бронх,
начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента – segmentum basale anterius последний отделен от язычковых сегментов верхней доли, fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхностей легкого;
–латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale занимает реберную поверх-
ность
нижней доли в подмышечной области на уровне XII-Х ребер;
53
–задний базальный сегмент, segmentum basale posterius представляет собой крупный расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-Х ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом;
–segmentum subapicale / subsuperius этот имеется не всегда.
Легочные дольки.
Сегменты легких состоят из вторичных легочных долек, lobuli pulmones sekundarii, в каждую из которых входит дольковый бронх.(4-6 порядка). Это участок легочной паренхимы пирамидальной формы до 1,0-1,5 см в диаметре. Вторичные дольки расположены на периферии сегмента слоем толщиной до 4 см и отделены друг от друга соединительнотканными перегородками, которые содержат в себе вены и лимфокапилляры. В этих перегородках откладывается пыль (угольная), что делает их ясно видимыми. В обоих легких вторичных долек насчитывается до 1 тыс.
5) Гистологическое строение. Альвеолярное дерево, arbor alveolaris.
Легочная паренхима по функциональным и структурным особенностям подразделяется на два отдела: проводниковый – это внутрилегочная часть бронхиального дерева (о нем сказано выше) и респираторный, осуществляющий газообмен между притекающей к легким по малому кругу кровообращения венозной кровью и воздухом, находящимся в альвеолах.
Респираторный отдел легкого состоит из ацинусов, acinus, – структурно-функциональных единиц легкого, каждый из которых является производным одной терминальной бронхиолы. Терминальная бронхиола делится на две дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, на стенках которых появляются альвеолы, alveoli pulmones,-чашечкообразные структуры, выстланные изнутри плоскими клетками, альвеолоцитами. В стенках альвеол присутствуют эластические волокна. В начале, по ходу респираторной бронхиолы, альвеол единицы, но затем число их нарастает. Между альвеолами располагаются эпителиальные клетки. Всего имеется 3-4 генерации дихотомического деления дыхательных бронхиол. Конечные респираторные бронхиолы, расширяясь, дают начало альвеолярным ходам, ductuli alveolares (от 3 до 17), каждый из которых заканчивается слепо альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят только из альвеол, оплетенных густой сетью кровеносных капилляров. Внутренняя поверхность альвеол, обращенная к альвеолярному воздуху, покрыта пленкой поверхностноактивного вещества - сурфактантом, который выравнивает поверхностное натяжение в альвеолах и препятствует склеиванию их стенок – ателектаз. В легких взрослого человека насчитывается около 300 миллионов альвеол, через стенки которых осуществляется диффузия газов.
Таким образом, дыхательные бронхиолы нескольких порядков ветвления, отходящие от одной концевой бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы образуют легочной ацинус, acinus pulmonis. Дыхательная паренхима легких насчитывает несколько сот тысяч ацинусов и называется альвеолярным деревом.
Конечная респираторная бронхиола и отходящие от нее альвеолярные ходы и мешочки образуют первичную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16 в каждом ацинусе.
6)Возрастные особенности. Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы; верхние доли относительно небольших размеров; средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. На 2-ом году жизни ребенка величина долей легкого относительно друг друга становится такой же, как у взрослого человека. Масса легких новорожденного – 57 г (от 39 до 70 г), объем 67 см³. Возрастная инволюция начинается после 50 лет. Границы легких с возрастом также изменяются.
7) Диагностика. При рентгенологическом исследовании грудной клетки ясно видны два светлых «легочных поля», по которым судят о легких, так как вследствие наличия в них воздуха они легко пропускают рентгеновские лучи. Оба легочных поля отделены друг от друга интенсивной серединной тенью, образуемой грудиной, позвоночным столбом, сердцем и крупными сосудами. Эта тень составляет медиальную границу легочных полей; верхняя и латеральная границы образованы ребрами. Снизу находится диафрагма. Верхняя часть легочного поля пересекается ключицей, которая отделяет надключичную область от подключичной. Ниже ключицы на легочное поле наслаиваются пересекающиеся между собой передние и задние части ребер.
Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотношениях органов грудной клетки, происходящие при дыхании. При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплощаются, центр передвигается несколько книзу - ребра поднимаются, межреберья делаются шире. Легочные поля становятся светлее, легочный рисунок – отчетливее. Плевральные синусы «просветляются», становятся заметными. Положение сердца приближается к вертикальному, и оно приобретает форму, близкую к треугольной. При выдохе возникают обратные соотношения. При
54
помощи рентгенокимографии можно также изучать работу диафрагмы при дыхании, пении, речи и т. п.
При послойной рентгенографии – томографии – структура легкого выявляется лучше, чем при обыкновенной рентгенографии или рентгеноскопии. Однако и на томограммах не удается дифференцировать отдельные структурные образования легкого. Это становится возможным благодаря особому методу рентгенологического исследования – электрорентгенографии. На полученных с помощью последней рентгенограммах видны не только трубчатые системы легкого, (бронхи и кровеносные сосуды), но и соединительнотканный каркас легкого. В результате удается изучать на живом строение паренхимы всего легкого.
Плевральные мешки.
В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка – по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, р1eura. Она состоит из двух листков:
плевра висцеральная, pleura visceralis;
плевра париетальная, пристеночная, pleura parietalis.
Плевра висцеральная или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру.
Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет собой наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней – обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием. Небольшое количество серозной жидкости уменьшает трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.
Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах в органах грудной полости.
При макроскопической однородности и сходной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриональным происхождением. Висцеральная плевра выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, в реберном отделе которой имеются специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладают лимфатические сосуды над кровеносными, осуществляет функцию резорбции.
Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.
Всостоянии покоя она содержит 1–2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани.
Втех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, остаются свободные пространства (ограниченные двумя париетальными листками плевры) – синусы плевры, recessus pleuralis. Наиболее обширное - ребернодиафрагмальное пространство, recessus costodiaphragmaticus, между диафрагмой и грудной клеткой. Другое меньшее – реберно-средостенное, recessus costomediastinalis, (имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки), а также дафрагмально-средостенное, recessus phrenicomediastinalis. Плевральные синусы – это запасные пространства плевральной полости, могут являться местом скопления жидкости при плеврите.
СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM
Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правым и левым плевральными мешками. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади – груд-
55
ным отделом позвоночного столба, с боков – правой и левой медиастинальными плеврами. Вверху границей средостения является верхняя апертура грудной клетки, внизу – диафрагма.
Анатомически средостение подразделяют на верхнее и нижнее, располагающиеся по обе стороны от условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом, спереди до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонко, сзади. К верхнему средостению относят вилочковую железу, трахею, пищевод, а также соответствующие части кровеносных сосудов и нервов. Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяют на переднее, среднее и заднее. К переднему средостению относятся органы, располагающиеся между телом грудины и передней стенкой перикарда, (внутригрудные артерии и вены, лимфатические узлы). Заднее средостение содержит органы, расположенные между задней стенкой перикарда спереди и грудным отделом позвоночника – сзади (пищевод, нисходящая аорта, блуждающий нерв, грудной проток, лимфатические узлы, нижняя полая вена). Среднее средостение содержит сердце, покрытое перикардом, внутриперикардиальные части кровеносных сосудов, главные бронхи, а также ближайшие артерии, вены и лимфатические узлы.
Вклинической практике средостение делят на переднее, mediastinum anterior и заднее, mediastinum posterior. Границей служит фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею (иногда в этом месте от бифуркации трахеи к диафрагме идет соединительнотканная перегородка, в результате чего воспалительные процессы не переходят из одного отдела средостения в другой).
Впереднем средостении располагается сердце с перикардом и начальными отделами выходящих и впадающих в сердце крупных сосудов, вилочковая железа или заменяющий ее у взрослого комок жира. Здесь проходят также диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные артерии и вены, внутренние грудные артерии и вены, а также группы лимфатических узлов (окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные).
К органам заднего средостения относятся пищевод, грудная аорта, грудной (лимфатический) проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы и лимфатические узлы, которых особенно много в области бифуркации трахеи (трахеобронхиальные), а также задние средостенные и предпозвоночные.
56
3. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА, SYSTEMA UROPOETICA
Мочевыделительная система состоит из почек и мочевыводящих путей, которые в свою очередь делятся на:
1.Внутрипочечные: собирательные трубочки, сосочковые протоки, малые чашки, 8-9, большие чашки, 2-3, лоханка.
2.Внепочечные: мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.
Органы данной системы выполняют функцию выделения в окружающую среду соединений, образующихся в результате обмена веществ, которые не могут подвергаться дальнейшим превращениям. Конечные продукты в основном удаляются в виде водных растворов солей, щелочей, органических веществ. Органы мочевыделительной системы осуществляют сложный механизм фильтрации и реабсорбции крови, более 1700 л в сутки.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
ФИЛОГЕНЕЗ
Простейшие многоклеточные организмы, губки лишены специальных выделительных органов, продукты обмена выделяются через поры – диффузное выделение.
Унизших червей органы выделения – пронефридии, это разветвленные трубочки, открывающиеся порами на поверхности тела.
Укольчатых червей, которые имеют вторичную полость, целом имеются метанефридии – метамерные образования, открывающиеся воронкообразно расширенным концом в целом, а другим – на поверхность кожи. Метанефридии являются прототипом органов выделения позвоночных. Главный мочевыделительный орган – почка в ходе эволюции позвоночных животных проходит 3 стадии развития, и как повторение этого развития в онтогенезе у человека, закладываются и сменяют друг друга 3 генерации почки.
ОНТОГЕНЕЗ
Почка развивается из среднего зародышевого листка мезодермы, из ее сегментарных ножек – нефротомов.
1.Предпочка, pronephros, – закладывается в конце второй недели, функционирует 40-50 часов. Развивается из передних 8-10 сегментарных ножек мезодермы в виде извитых трубочек, пронефридий. Функционирует в период эмбриогенеза у низших позвоночных, личинки рыб и амфи-
бий, отсутствует у высших позвоночных и человека.
2.Первичная почка, mesonephros, – с конца третьей недели. Развивается из 25 сегментарных ножек мезодермы и действует у взрослых животных класса рыб и амфибий. Эта вторая стадия развития почки у высших позвоночных и человека временно действует в зародышевой стадии жизни. Состоит из метанефрий – канальцы растут к мезонефральному протоку и вступают с ним в сообщение. Навстречу им из аорты отходят сосуды, образующие капиллярные клубочки. Канальцы слепым концом обрастают клубочки, образуя почечное тельце. Первичная почка, или вольфово тело, утрачивает связь с целомом, но сообщение с клоакой сохраняется.
3.Окончательная почка, metanephros, – развивается со второго месяца, а с третьего месяца берет на себя функции постоянной почки. Это та почка, которая развивается и действует как мочевыделительный орган у взрослых рептилий, птиц, млекопитающих и человека на протяжении всей жизни. Она закладывается у зародыша на втором месяце, но окончательное развитие заканчивается лишь после рождения ребенка. Функционировать начинает со второй половины эмбрионального периода. Образуется из 2 источников – вольфового протока и нефрогенной ткани. Из Вольфового протока в дальнейшем развивается мочевыводящие пути, мочеточник, почечные лоханки, почечные чашки, сосочковые канальцы и собирательные трубочки. Развитие мочевого пузыря и мочеиспускательного канала связано с преобразованием клоаки. Клоака зародыша – расширение задней кишки эктодермального происхождения, представляющее собой общий приемник мочи, кала и половых продуктов. В месте, где в клоаку открывается Вольфов проток, стенка клоаки образует вырост – аллантоис. Уроректальная складка делит полость клоаки на передний и задний отделы. Задний отдел превращается в прямую кишку, а передний – в мочевой пузырь и мочеполовой синус, который превращается в мочеполовые выводящие пути – мочеиспускательный канал и преддверие влагалища. В дальнейшем из аллантоиса идет развитие мочевого пузыря. На задней
57
стенке мочевого пузыря, где впадает Вольфов проток, эпителий развивается из мезодермы – это треугольник мочевого пузыря. Из нефрогенной ткани дифференцируются мочевые канальцы почки – эти канальцы называются нефронами. Закладка постоянной почки происходит на уровне последних поясничных и верхних крестцовых сегментов, в малом тазу, но к третьему месяцу она поднимается.
Возрастные особенности: у новорожденных и детей до двух лет почка имеет дольчатое строение и бугристую поверхность, а у взрослых ее поверхность гладкая. Рост почек в основном происходит на первом году жизни; до полового созревания размеры почек увеличиваются за счет коркового вещества. Почечные лоханки у новорожденных широкие, ампуловидные. Мочеточники новорожденных имеют извилистый ход. Мочевой пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму, у детей первых лет жизни - грушевидную, в период 8-12 лет яйцевидную. В возрасте 1-3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза, в дальнейшем происходит его опущение. В старческом возрасте мышечные волокна органов мочевыделительной системы теряют свою эластичность.
Методы исследования мочевыделительной системы: цистоскопия, уродинамика, УЗИ, КТ, ЯМР, урография и сцинтиграфия.
ПОЧКА, REN, NEPHROS
1) Функция: являются главными парными органами выделительной системы. Помимо основной функции-мочеобразования, обеспечивает :
поддержание гомеостаза:, поддержание рН и ионно-солевого состава крови, регуляция содержания азотсодержащих веществ:
регуляция кровяного давления, синтез и выделение ренин-ангиотензивного гормона, каллекреин-кинина;
эритропоэтическая, синтез эритропоэтина;синтез БАВ, простагландина;
2) Источник развития: почка развивается из среднего зародышевого листка, нефротомов в виде трех сменяющих друг друга закладок: предпочка, передняя или головная почка, pronephros, состоящей из 5-8 канальцев, существующие 50 часов. Выводной проток предпочки сохраняется для дальнейшей генерации. Затем идет первичная почка, туловищная или средняя почка, mesonephros, состоящая из 25-30 извитых канальцев, образующих почечное тельце.
Рис. 34. Почка, вид сзади:
1 – верхний полюс; 2 – медиальный край; 3 – корковое вещество почки; 4 – малые почечные чашечки; 5 – латеральный край; 6 – почечная лоханка; 7 – большие почечные чашки; 8 – мозговое вещество почки, пирамиды; 9 – мочеточник; 10 – нижний полюс.
1 – extremitas superior;2 – margo medialis;3 – cortex renis;4 – caluces renales minores;5 – margo lateralis;6 – pelvis renalis;7 – caluces renales majores;8 – medulla renis;9 – ureter; 10 – extremitas inferior;
58
Появляется первичный проток почки, Вольфов проток. Находится в составе мочеполовой складки, plica urogenitalis. Функционирует до двух месяцев у эмбриона. На смену ей приходит окончательная почка, постоянная или тазовая почка, metanephros. Тут происходит формирование коркового и мозгового вещества, почечной лоханки, чашек, мочевых трубок. В процессе развития почки происходит ее восхождение в поясничную область.
3)Топография. Обе почки расположены в забрюшинном пространстве. Правая почка: r. epigastrica, r. umbilicalis, r. abdominalis lateralis dexter. Левая: r. epigastrica, r. abdominalis lateralis sinistra. Скелетотопически почки лежат по обе стороны от позвоночного столба на уровне XII грудного и I-II поясничных позвонков, причем левая почка достигает XI позвонка. XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части, верхнюю и нижнюю, в то время как правая делится на две неравные части: одна треть лежит выше ребра, другие две трети – ниже. К правой почке прилежат правый напочечник, печень, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, правый изгиб ободочной кишки flexura coli dexter. К левой почке прилежат левый надпочечник, селезенка, желудок, поджелудочная железа, тощая кишка, левый изгиб ободочной кишки flexura coli sinister. Сзади обе почки находятся в мышечном ложе, образованном m. phrenicus, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m.transversus abdominis.
4)Анатомическое строение. В почке выделяют: переднюю (более выпуклую) и заднюю
(более плоскую) поверхности, facies anterior et posterior; верхний, extremitas superior и нижний, extremitas inferior концы.
Выпуклый латеральный край, margo lateralis почки обращен кнаружи, а вогнутый медиальный направлен к позвоночнику. В центре медиального края, margo medialis находится небольшое углубление, через которое проходят сосуды, нервы и мочеточник.
Это углубление называется воротами почки, hilum renales, а все образования, входящие в ворота и выходящие из них – почечной ножкой. Почечные ворота ведут в полость почки, sinus renalis.
Снаружи почка покрыта фиброзной оболочкой, capsula fibrosa, которая рыхло связана с паренхимой почки и легко отделяется от нее. Кнаружи от этой капсулы расположена жировая капсула, capsula adiposa, которая через ворота почки проникает в синус почки. На задней поверхности эта жировая капсула значительно толще. Кнаружи от жировой капсулы почку окружает почечная фасция. В ней различают передний и задний листки, которые соединены между собой сверху и по латеральному краю. Передние листки обоих почек срастаются, покрывая спереди почечные ножки, аорту и нижнюю полую вену. Задние листки прикрепляются к телам поясничных позвонков, участвуя в фиксации почек.
Фиксация почки осуществляется: почечной фасцией; внутрибрюшным давлением; мышечным ложем; почечной ножкой; жировой капсулой, поясничный лордоз, связки (lig. hepatorenal hepatoduodenale.)
Сегментарное строение почки.
Каждая почка имеет пять сегментов: верхний, segmetum superior, верхне-передний, segmetum anterius superius, нижний-передний, segmetum anterius inferius, нижний, segmetum inferius и задний, segmetum posterius. Каждый сегмент объединяет 2-3 доли. Одна почечная доля, lobus renalis объединяет почечную пирамиду, прилежащее к ней корковое вещество, ограниченное артериями и венами в почечных столбах. Корковое вещество каждой почечной доли состоит из 600 корковых долек, lobulus corticalis, состоящих из лучистой части, окруженной свернутой частью.
6)Гистологическое строение почки.
Внутреннее строение почки представлено почечным синусом, в котором расположены почечные чашки, верхняя часть лоханки, и собственным веществом почки, паренхимой, состоящей из мозгового и коркового вещества.
Мозговое вещество, medula renis, располагается в центральной части и представлено пирамидами, 7-20, pyramides renales, основание которых направленно к поверхности, а верхушкапочечный сосочек, papilla renalis - в почечный синус. Верхушки нескольких пирамид иногда объединяются в общий сосочек. От оснований пирамид вглубь коркового вещества отходят полоски мозгового вещества и составляют лучистую часть, pars radiata.
Корковое вещество, cortex renis, - занимает периферические отделы и вдается между пирамидами мозгового вещества, образуя почечные столбы, columnae renales.Участки коркового
59
вещества между лучами называются свернутой частью, pars convoluta. В корковом веществе содержится большая часть структурно-функциональных единиц почки -нефронов. Их общее число достигает 1 млн.
Пирамида с прилежащими к ней участками почечных столбов представляет собой почечную долю, lobus renis, лучистая же часть, окруженная свернутой частью-это корковая долька, lobulus cortikalis.
Структурно-функциональной единицой почки является нефрон, nephron. В каждой почке их более одного миллиона. Нефрон представляет собой капиллярный клубочек, glomerulus, окруженный двухстенной капсулой в виде бокала, capsula glomeruli. Эта структура носит название почечное (или мальпигиевое) тельце, carpusculum renis. Почечные тельца большинства (до 80%) нефронов расположены в pars convulata.
Капсула нефрона затем продолжается в проксимальный извитой каналец, tubulus renalis contortis proximalis, который выпрямляясь, спускается в пирамиду и образует петлю нефрона, ansa nephroni (петля Генле). Возвращаясь вкорковое вещество, каналец вновь извивается, tubulus contortis distalis, и через вставочный отдел впадает в собирательнуютрубочку, tubulus colligens, которая является началом мочевыводящиях путей.
Кровоснабжение почки и процесс мочеобразования.
В основе мочеобразования лежит процесс фильтрации безбелковой плазмы крови из капиллярного клубочка в полость капсулы нефрона, первичная моча. Для выведения ежесуточно 1,5-2 литров вторичной мочи, через сосуды почки проходит 1500 литров крови. Входящая в ворота почечная артерия отходит от брюшной аорты, что обеспечивает в ней высокое кровяное давление, необходлимое для фильтрации. Она дает пять сегментарных ветвей. Сегментарные артерии отдают междолевые, aa. interlobares, которые идут в почечных столбах до основания пирамид, где делятся на дуговые артерии, aa. arcuatae. От них в корковое вещество отходят междольковые артерии, aa. interlobulares, которые дают начало приносящим сосудам. Приносящий сосуд, vas afferens, распадается на сеть капилляров, образующих капиллярный клубочек. Капилляры, сливаясь, образуют выносящий сосуд, vas efferens, который по диаметру вдвое тоньше приносящего. Разница в диаметре приносящего и выносящего сосудов создает необходимое для фильтрации давление крови в капиллярах клубочка и обеспечивает образование первичной мочи.
Выносящие сосуды затем вновь распадаются на капиллярные сети, оплетающие канальцы нефрона, из которых реабсорбируется вода, соли, глюкоза и другие вещества, необходимые организму; то есть происходит процесс образования вторичной мочи. Затем кровь направляется в венозное русло.
Таким образом, особенностью кровеносной системы почки является наличие двойной капиллярной сети: клубочковой, для фильтрации крови и второй – результат деления выносящей артериоллы, переходящей в венозное русло.
Мочевыводящие структуры почки.
Собирательные трубочки по мозговым лучам спускаются в пирамиду, где объединяются в сосочковые протоки, ductuli pappilares. Отверстия этих сосочков, foramina papillaria, образуют на вершинах сосочков решетчатые поля, area cribrosa.Из сосочковчых протоков моча попадает в малые чашки, calyces minores, которые в количестве 7-10, охватывают почечные сосочки. Объединяясь, малые чашки образуют 2-3 большие чашки, calyces majores, которые открываются в. почечную лоханку, pelvis renalis, которая имеет три формы образования: эмбриональную, фетальную и зрелую. Все данные образования составляют мочевыводящие пути.
Форникальный аппарат.
Проксимальный отдел чашки, окружающий сосочек пирамиды, называется сводом, fornix. В его стенке расположены мышечные волокна, обеспечивающие систолу, (опорожнение) и диастолу, (наполнение чашки).
60