План лекции
План лекции
1) История развития асептики и антисептики
2) Методы асептики
3) Методы антисептики
История развития асептики и антисептики
До 70-80-х годов XIX столетия можно было наблюдать странное явление: после самых простых, несложных операций раны нагнаивались и в большинстве случаев кончались смертью.
Крупнейший русский хирург Вельяминов так описывает то, что происходило в клинике хирурга Басова в Москве: «Что мы видели в этой клинике? – Изумительную технику, такую, какой теперь, пожалуй, н е. увидеть …и пиемию, септицимию (заражение крови), рожу, иногда дифтерит ран; в клинике Новацкого в Ново-Екатерининской больнице – только гнило и гноекровие, госпитальную гангрену и иногда столбняк.
Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, наиболее старом, едва закатав рукава. Во время операции лигатуры (нитки для перевязывания сосудов) вынимались одним из фельдшеров из-за отворота пропитанного чем угодно пиджака. Иглы с красным шелком красовались тут же на столике, воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания их и шелка, чтобы иглы и шелк легко скользили через ткань. На обходах палат – зияющие раны в период распада. Вижу, как теперь, эти блюдечки с сомнительным деревянным маслом, подносики с разложенными на них компрессами и лангетами из старого белья …».
Известный Харьковский хирург Тринклер, написавший прекрасную книгу под названием «Основы современного лечения ран», которая, хотя и несколько устарела, но не потеряла своего захватывающего интереса и в наши годы, описывает подобную картину в клинике Грубе. Он рассказывает, что вдевание шелковых ниток в иголки, поручаемое фельдшерам, производилось заранее, причем кончики ниток, для лучшего прохождения в ушки, или откусывались, или смачивались просто слюной.
Вельяминов дальше пишет: «В госпитале сидит группа полураздетых больных вокруг какого-то сосуда и среди них фельдшер. Подхожу и меня обдает невероятное зловоние. Вижу, стоит грязное ослизлое деревянное ведро, наполненное пропитанными гноем и кровью, снятыми с ран повязками; рядом на грязном табурете лежит зонд, пинцет, ножницы и ослизлая, зловонная трубка; тут же деревянный ящик с отделениями, в которых клочья ваты, куски марли, корпия, какие-то подозрительного вида мази, липкий пластырь. Ротный фельдшер в очень грязном мундире по очереди, не моя руки, переходит от одного больного к другому и что-то делает. Это «идут перевязки». Более опытные больные делают перевязки сами».
Вельяминов описывает свое посещение Самурского лагеря в Туркмении. Приблизившись к госпиталю, «я был поражен каком-то особым шумом или звуком, как бы стоявшим в воздухе; я остановился и прислушался, не понимая в чем дело. Эти неясные звуки исходили несомненно из шатров, глиняные стены отражали эти звуки и служили как бы резонаторами. Казалось, весь воздух дрожит, звуки то усиливались, то утихали, прерываемые по временам не то глубокими людскими вздохами, не то тихими, глухими стонами. Временами ко всему этому присоединялось что-то похожее на скрежетание зубами. Что-то жуткое было в этих звуках. Я слушал и вдруг понял; это был потрясающий озноб у нескольких десятков раненых».
Нам сейчас легко понять, что в таких условиях, которые только что были описаны, самый незначительный разрез открывал ворота для инфекции, для смерти. Случайная царапина и укол пальцо во время производства гнойной операции стоили жизни хирургу.
Николай Иванович Пирогов, гордость и слава русской и мировой хирургии, писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронили зараженных в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества».
Недаром в те времена хирурги говорили больным после операции: «Операция произведена, бог вас исцелит». К сожалению, и эта надежда, как и следовало ожидать, оказалась обманутой.
Хирурги того времени ничего не знали об инфекции; своими действиями они сами способствовали внедрению инфекции в раны, сами провоцировали печальные исходы своих блестящих по технике операций. Лучшие умы того времени тщетно пытались найти объяснение неудачам хирургов. Дело дошло до того, что многие хирурги стали отказываться от ножа, полагая, что беда просто в потере крови больным. Во избежание потери крови во время операции делались попытки производить оперативные вмешательства бескровным путем. Во Франции были изобретены специальные цепотчатые петли, которые накладывались вокруг удаляемой части тела, постепенно вызывая отдавливание и отторжение ее.
Если вспомнить, что такие операции производились в донаркозный период, то, как образно выразился Триклер, «стон и скрежет зубовный царил в бескровных операционных».
В то время носились смутные идеи и мысли о попадании каких-то начал извне в рану. Известный венский хирург Бильрот говорил о каком-то низшем организме, являющемся причиной нагноения и гниения в ранах. Наш великий Пирогов говорил о миазмах и успешно обрабатывал раны ромашковым чаем, спиртом, вином, йодной настойкой.
Венский гинеколог Земмельвайс еще в сороковых годах XIX столетия задумывался над причинами ужасающей смертности рожениц, рожавших в родильных домах. Другие роженицы, рожавшие дома, обычно не умирали. Люди считали, что переступить порог родильного дома равносильно тому, чтобы переступить порог смерти. Земмельвайс стал подозревать, что виной этому являются студенты, которые принимали роды в родильных домах после работы в анатомическом театре. Он обязал студентов до приема родов мыть руки дезинфицирующими растворами (хлорной водой, а позднее – хлорноватой известью). Оказалось, что такое простое на первый взгляд мероприятие сразу снизило процент смертности в родильных домах с 10 до 1,27, а родильная горячка, безжалостно косившая многих женщин, стала редкостью.
Однако эти правильные идеи не были поддержаны другими современниками. Лишь спустя долгое время эти идеи были по заслугам оценены, и новатору того времени потомки воздвигли памятник на его родине.
На правильный путь борьбы с инфекцией ран хирургия могла стать лишь оплодотворившись открытиями и идеями Давена, Тиндала и Пастера над бродильным процессом и разложением органической материи. Эти открытия показали, что всякое брожение и гниение имеют в своей основе попадание в растворы извне – из наружной атмосферы особых грибков и их зародышей. Они-то и вызывают сложный процесс расщепления.
Английский хирург Листер знал об опытах Пастера. Он стал задумываться над причинами неодинакового течения закрытых переломов костей, то есть таких, которые образуются без повреждения кожного покрова, и открытых переломов, которые сопровождаются нарушением целости этого покрова. Худшее течение открытых переломо Листер, воспользовавшись идеями Пастера, стал объяснять тем, что в рану попадают какие-то мелкие организмы извне – из водуха, с окружающих предметов. Листер, реши, что процесс нагноения повторяет процесс гниения, выработал свой метод оперирования, который вошел в историю хирургии как антисептический метод. С того времени вся история хирургии до ведения метода Листера носит название доантисептического периода, в противовес антисептическому периоду, когда стали господствовать идеи Листера и его методика.
Наблюдая за тем, как деготь препятствует гниению отбросов в выгребных ямах, Листер стал применять составную часть дегтя – карболовую кислоту для предупреждения «гниения в ранах».
Листер стремился посредством сильного химического агета (карболовой кислоты) уничтожать инфекционное начало как в самой ране, так и в воздухе. Листе ввел в хирургическую практику шпрей и повязку, носящую название листеровской.
Шпрей – это такой аппарат, которым разбрызгивался трехпроцентный раствор карболовой кислоты. Этим раствором не только насыщался воздух в операционной, но им также неоднократно опрыскивались операционные раны во время операции. Тринклер говорит, что «был момент, когда операционная в период увлечения антисептикой, представляла из себя настоящую паровую баню, где хирурги задыхались от крепко насыщенных паров карболовой кислоты; растворы ведрами лились на больных и на раны. Все плавало».
Нужно сказать, что по методие Листера инструменты, белье, руки хирургов также обрабатывались 3% раствором карболовой кислоты.
Особо следует остановиться на листеровской повязке. Повязка Листера состояла из восьми слоев парафино-карболовой марли. Она была рассчитала на то, чтобы герметически закрыть рану и предохранять ее от инфекции извне в течение заболевания. Таким образом, повязка Листера преследовала не лечебную цель, а профилактическую, то есть предупреждение проникновения в рану инфицированного воздуха и разложения раневого отделяемого.
На рану накладывался тоненький слой предохранительной тафты (протектив) с таким расчетом, чтобы по краям она оставалась свободной и не препятствовала стоку и переходу или всасыванию отделяемого раны в марлю.
Кроме того, протектив должен был защищать рану от раздражающего действия карболовой кислоты, которой были пропитаны верхние слои повязки.
Протектив состоял из вощеной тафты, покрытой лаком и пропитанной декстрином в смеси с карболовой кислотой. Карболовая кислота добавлялась не в антисептических целях, а для более прочного контакта декстрина с лакированной тафтой. Между 7 и 8 слоями марли помещалась резиновая ткань – макинтош – для предохранения проникновения инфекции снаружи через поверхностные слои марли в случае, если отделяемое из раны станет проникать в эти поверхностные слои.
Листер в 1867 году говорил: «Надо прежде всего стараться умертвить все зародыши, которые попали в рану, как в момент несчастья, так и все время, прошедшее после него. Для этого все углубления раны протираются куском материи, смоченной крепко карболовой кислотой».
Однако разительный успех листеровского метода лечения ран, которым ознаменовался антисептический период в хирургии, следует объяснять тремя факторами, внесенными в хирургию этим методом:
1. Широкое дренирование ран – рана широко раскрывалась и все мертвые пространства ее, в которых микроорганизмы свободно размещаются, широко стали дренироваться.
2. Вместо употреблявшейся до того времени при перевязках корпии стали применять хорошо отсасывающую марлю.
3. Листер стал применять водные растворы карболовой кислоты, которые лучше всасываются марлей и ватой, нежели употреблявшиеся до нее масляные вещества.
Таким образом, нужно полагать, что перечисленным физико-химическим особенностям своего метода, в первую очередь, Листер обязан тем триумфом, с которым на фоне мрачной долистеровской действительности шествовал его метод.
Астрахан говорит, что «главная заслуга Листера в том, что, указав на микроорганизмы как на источник раневой инфекции и нацелив в этом направлении систему глубоко продуманных химических мероприятий, он определил плодотворную стратегию хирургической деятельности».
Учение Листера не было принято не только в Ангии, но и в других отделениях той самой больницы, где он работал.
Рихард Фолькман из Галли очень много способствовал распространению листеровского метода. Благодаря его усилиям антисептика проложила себе путь на континенте, затем и на Британских островах. Сам Листер говорил Фолькману: «Ты больше Листер, чем я сам».
Бильрот сперва отнесся к антисептике отрицательно и лишь очень медленно стал ее сторонником. В письме к Фолькману в 1875 году он писал: «Чтобы доставить тебе удовольствие, я листерирую с 1 октября. Ближайшими результатами были: одно карболовое отравление со смертным исходом, три обширных гангрены кожи, благодаря пропитанным карболовой кислотой губкам, и две ампутационные культи с огромным распадом клетчатки. Но так как ты говоришь, что все это неважно, а затем пойдет лучше, то мы листерируем с неослабным рвением».
В этом же году Бильрот снова пишет Фолькману: «Я хотел бы знать, что придет после Листера: долее 5 лет те же вещи не держатся».
В России метод Листера также с трудом прокладывал себе путь. Известный хирург Гаген-Торн говорил: «Все время введения антисептики у нас в Росии условия гражданской жизни отразились и на хирургии, сказалась реакция новшества, в появлении консерваторов, которые активности противоставили пассивность, консерватизм». Известный киевский хирург Караваев иронически относился к антисептикам. Заходя в операционную и наблюдая за действием шпрея, он неминуемо говорил: «Ну, напужаем немного этих зверей». Профессор Корменевский говорил студентам на лекциях: «Не смешно ли, что такой крупный человек, как Склифосовский, боится таких мелких творений, как бактерии, которых он видит». Тем не менее, по словам Иващенко (киевского хирурга), «в то время, как к идеям Листера во Франции даже в начале 80-х годов относились безразлично, а в Америке к ранам продолжали прикладывать пшеничные отруби и землю, уже в 50-х годах профессор медико-хирургической академии Китер пропагандировал учение предшественника Листера – Земмельвайса, опорочено Вирховым».
Пионерами в деле насаждения антисептики в России считаются Пелехин (Петербург), Левшин (Казань), Склифосовский (Москва), Грубе (Харьков).
Пелехин изучал антисептику непосредственно у Листера, но в первые годы становления метода, когда Листер еще не оформил целиком свои идеи. Пелехин сбрил себе усы, волосы на голове и даже брови. Но в то же время в его операционной пили чай, курили и исследовали мочу.
Вот как описывают обстановку в операционной, где применяли антисептику (1888 г.): больную вносили в операционную, нагретую до 22оР. Живот омывался мылом, скипидаром и эфиром, смачивался лимонным соком, орошался раствором сулемы и покрывался теплыми сулемовыми компрессами. Во время операции топились два камина, воздух насыщался карболовыми парами. Операционная за день-два до операции окуривалась сулемой и серой.
Астрахан пишет: «Для хирургов времени Листера решающей была задача предупреждения и лечения гнилостной инфекции, непосредственно угрожающей жизни больного: нагноение же рассматривалось скорее как результат химического раздражения. Сам Листер отрицал наличие микроорганизмов в абсцессах, хотя постоянно стремился к обеспечению заживления без нагноения. Он считал, что основная цель антисептики состоит не в том, чтобы избегать нагноения, а в том, чтобы предотвращать гниение. По мере того, как гнилостные осложнения исчезали из поля зрения хирургов, гнойная инфекция выступила на первый план. Но вести с ней борьбу на базе листеровской техники было невозможно».
Нужно сказать, что сам Листер в 1871 году говорил, что антисептическое средство является само по себе злом, поскольку оно оказывает непосредственное вредное влияние на заражение ткани. Тем не менее в 70-80-е годы метод антисептики почти во всех странах был господствующим. Ставился даже вопрос о судебном преследовании тех врачей, которые не придерживаются этого метода.
Постепенно, однако, стали раздаваться предостерегающие голоса, а вскоре наступило разочарование в антисептиках. Губарев говорил, что антисептиками мы целимся в микробов, а попадаем в живые ткани организма и убиваем их клетки. Бруне в Германии выступил с лозунгом «долой со шпреем». Хирурги делали попытки усовершенствовать метод Листера, улучшить его. Так, была упрощена громоздкая листеровская повязка. Удален был шпрей, карболовая кислота была заменена салициловой кислотой в разведении 1:300, были введены другие дезинфицирующие растворы. Однако охлаждение к антибиотикам было настолько сильно, что многие хирурги совершенно перестали ими пользоваться.
На смену листеровскому методу чистой антисептики, длившемуся около 15 лет, появился новый метод, асептический, введенный в хирургию Бергманом.
Если точно сформулировать сущность антисептического метода, то его следовало бы назвать методом уничтожения микробов в ранах.
Асептический метод – это метод недопущения микробов в рану. Антисептику называют еще противогнилостным методом, асептику – безгнилостным. Некоторые называют антисептический метод химическим, а асептический – физическим, но это неверно, так как судить о методе по применяемым при нем веществам не следует. Судить о методе следует по тем принципиальным целевым установкам, которые этот метод преследует.
Потом вы услышите, что при асептическом методе употребляются и физические приемы, и химические вещества, а при антисептическом, как вы уже слышали, помимо химических дезинфицирующих веществ, большое значение было приписано также и физической стороне метода, то есть дренированию раны, отсасыванию отделяемого из раны и т.д.
Прежде чем приступить к изложению истории возникновения и внедрения асептики и описанию сущности этого метода, мне хотелось бы, чтобы восстановить перед вами историческую справедливость, рассказать о том, что еще Пастер говорил об антисептике и асептике. Обращаясь к хирургам Парижской Академии, Пастер говорил: «Вода, губки, корпия, которые вы употребляете для промывания и перевязки ран, вносят в рану эти зародыши микроскопических организмов, которые, как вы убедились, обладают огромной способностью размножаться в тканях и которые неизбежно вызывают быструю смерть оперированных, если только организм больного не умеет воспротивиться размножению этих зародышей. Но увы! Часто естественная сопротивляемость организма оказывается бессильной, и конституция раненых, их физическая слабость, угнетенное моральное состояние, а также плохо сделанные перевязки лишают их способности сопротивляться вторжению бесконечно малых, которых хирурги по своему невежеству сами вносят в раны. Если бы я имел честь быть хирургом, то сознавал опасность, которой грозят зародыши микробов, имеющиеся на поверхности всех предметов, в особенности в госпиталях, я бы не ограничился заботой об абсолютно чистых инструментах; перед каждой операцией я сперва бы тщательно промывал бы руки, а затем держал бы их в течение секунды над пламенем (ощущение будет не более резким, чем если бы перебросили горящий уголь из одной руки в другую); корпию, бинты и губки я предварительно прогревал бы в сухом воздухе при температуре 130-150 градусов, я никогда не применял бы воды, не прокипятив ее при температуре 110-120 градусов. Все это практически вполне осуществимо. Таким образом в раны могли бы попасть только микробы, взвешенные в воздухе, окружающем постель больного. Количество этих микробов совершено незначительно по сравнению с тем, которое находится в виде пыли на поверхности различных предметов или в самой чистой питьевой воде».
Как видите, Пастер своим гениальным умом предвидел лучшие стороны метода Листера и, как вы еще в этом убедитесь, учения Бергмана.
Асептика – это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение инфицирования ран.
Стерилизация – комплекс мероприятий, направленный на полное уничтожение всех видов микроорганизмов и белковых тел.
Дезинфе́кция — это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний и разрушение токсинов.
Всё, что контактирует с раной во время операции или перевязки, должно быть стерильно!
•Руки хирурга
•Перевязочный материал
•Хирургический инструмент
• Бельё
•Кожа вокруг раны
Методы асептики (физические)
Методы стерилизации:
Сухожаровая стерилизация
Стерилизуются хирургические инструменты и стеклянные принадлежности.
•Условия:
–180 градусов
–1 час
(60 минут)
Автоклавирование (стерилизация паром)
•Условия:
•- 120 градусов, давление 1.1 атмосферы, время стерилизации 45 минут
•- 132 градуса, давление 2 атмосферы, время стерилизации 20 минут
Стерилизационная коробка (бикс)
•Инструменты (перевязочный материал, хирургические халаты и бельё) помещают в стерилизационные коробки.
•Пар попадает в бикс сквозь специальные отверстия, которые закрывают после стерилизации.
γ-облучение - (стерилизуют только в заводских условиях)
•Стерилизуются все принадлежности для одноразового применения:
–шприцы, катетеры, интубационные трубки, системы для инфузии и т. д.
Методы асептики (химические)
Замачивание в растворах антисептика
•- режущие инструменты
•- резиновые принадлежности
•- шовный материал
Протирание антисептическими растворами
•Руки хирурга
•мытье под проточной водой с мылом – высушивание стерильной салфеткой – обработка стерилиумом (АХД) по 30 секунд дважды)
•- хирургическое поле
4 раза: перед ограничением стерильным бельём, перед разрезом, перед наложением швов, перед наложением повязки
Первомур (С4)
•171 мл 33% перекиси водорода
•81 мл 85% раствора муравьиной кислоты
•Через 2 часа добавляют 10 литров воды.
•Используется в течении суток.
•Стерилизация длится 1-2 минуты
Антисептика – это комплекс мероприятий, направленный на борьбу с инфекцией в ране.
Методы антисептики
Методы антисептики
•- Механическая
•- Физическая
•- Химическая
•- Биологическая
Механическая
Механическая
•Хиургическая оброботка раны
Хирург удаляет из раны омертвевшие ткани, инородные тела вместе с микроорганизмами.
Физическая
Физическая
•Ультрафиолетовое облучение (обрабатывают поверхности), ультра-высокое частотное магнитное поле (обладает противовоспалитель-ным действием) и другие.
• Дренирование раны
• Дренирование раны.
Химические
Химические
Промывание раны антисептическими растворами (перекись водорода, бетадин, диоксидин, фурациллин и др.).
Биологические
Биологические
•1. Антибиотики
•2. γ-глобулины
•3. Иммуностимуляторы
•4. Макрофаги
Принципы рациональной антибиотикотерапии
Принципы рациональной антибиотикотерапии
•Микробиологический принцип требует применять антибиотики по результатам антибиотикограммы.
•Фармакологический принцип требует соблюдения при антибиотикотерапии правильной дозировки, применения адекватных методов его введения, соблюдение необходимой продолжительности антибиотикотерапии.
•Клинический принцип требует применять антибиотики в строгой зависимости от состояния больного.
•Эпидемиологический принцип требует принимать во внимание при антибиотикотерапии антибиотикоустойчивость микробов данного отделения, больницы, целого региона.
•Фармацевтический принцип требует учитывать срок годности и правила хранения препарата.
•Правило тактического предпочтения и ограничения применения антибиотиков позволяет избегать неоправданно широкого применения антибиотиков