Лучевые метод исследования  ЦНС, щитовидной железы

         Актуальность темы: С появлением лучевых методов исследования их применение значительно расширило возможности диагностики различной патологии центральной нервной системы (ЦНС) и щитовидной железы. С учетом большого числа используемых методов становится очевидной вся значимость данной темы. Врач должен не только интерпретировать возможности методов лучевой диагностики, но и распознавать анатомические структуры на получаемых изображениях.

 

         На данном этапе перед Вами поставлена цель (общая): трактовать возможности лучевых методов исследования в получении информации о ЦНС и щитовидной железе.

Конкретные цели	Исходный уровень знаний- умений
Уметь:
Интерпретировать возможности различных лучевых методов исследования в получении информации о состоянии  ЦНС и щитовидной железы.   Распознавать анатомические структуры ЦНС и щитовидной железы на изображениях, полученных различными лучевыми методами	Трактовать анатомию ЦНС и щитовидной железы (кафедра анатомии человека).

Теоретические вопросы к теме:

1. Методы лучевого исследования ЦНС: КТ, МРТ.

2. Методы лучевого исследования щитовидной железы: сцинтиграфия, радиометрия, сонография, КТ, МРТ.

3. Лучевая анатомия ЦНС

4. Лучевая анатомия щитовидной железы

 

Литература:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология и радиология.- М., 2000.- С.385-393, 408-413, 426-433, 469-474.

2. Граф логической структуры темы 

 

Лучевые методы исследования ЩЖ

         Щитовидная железа расположена в средненижнем отделе передней поверхности шеи (от уровня щитовидного хряща до надключичной области). Состоит из двух долей (правой и левой) и перешейка; одна из долей, чаще правая, незначительно больше другой. Доли располагаются на уровне латеральной поверхности щитовидного, перстневидного хрящей и трахеи, нижний их полюс доходит до 5--6-го хряща трахеи. Правая и левая доли соединяются узким перешей­ком, который располагается на уровне 2--3-го хряща трахеи. У 25% людей имеется добавочная пирамидальная доля, которая с годами атрофируется. Пирамидальная доля (тонкий отросток) находится впереди щитовидного хряща на уровне перешейка и может доходить до подъязыч­ной кости (рис. 22).

Рис. 22. Схема строения щитовидной железы [М.Г.Привес, Н.КЛысенков, В.И.Бушкович].

1 -- подъязычная кость; 2 -- lig. thyrohyoideum; 3 -- пирамидаль­ная доля; 4 -- правая доля щитовидной железы; 5 -- трахея; 6 -- перешеек щитовидной железы; 7 -- левая доля щитовидной железы; 8 -- перстневидный хрящ; 9 -- щитовидный хрящ.

         По конфигурации доли напоминают форму груши, длина преобладает над шириной и толщиной. Поперечник железы -- около 45--50 мм; переднезадний размер боковых долей -- 18--20 мм, а на уровне перешейка -- 6-8 мм. Размеры щитовидной железы на протяжении жиз­ни меняются: увеличиваются до 29 лет, остаются ста­бильными в возрасте 29--45 лет, уменьшаются после 45 лет. Средняя масса щитовидной железы взрослого че­ловека составляет 15--30 г.

         Щитовидная железа -- это паренхиматозный орган, состоящий из фолликулов, а также интрафолликулярной ткани и соединительнотканных перегородок, последние располагаются между фолликулами. Фолликул представляет собой пузырек, который выстлан кубическим эпителием, продуцирует коллоид и является функциональной единицей.

         Железа покрыта двумя капсулами, которые берут начало от 3-й и 4-й фасции шеи, наруж­ная капсула -- толстая, внутренняя (собственная) -- более тонкая. Щитовидная железа с капсулой не спаяна, при помощи связок капсула фиксирует ее к хрящу и трахее, что обусловлива­ет смещение железы при глотании вместе с гортанью и трахеей. Между капсулами располага­ется пространство, выполненное соединительнотканной клетчаткой с большим количеством сосудов.

         Кровоснабжение щитовидной железы обеспечивают две парные верхние и нижние щитовидные артерии, иногда определяется третья артерия, снабжающая кровью перешеек.

Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии и у верхнего полюса же­лезы делится на переднюю и заднюю ветви. Нижняя щитовидная артерия берет свое начало из щитовидно-шейного ствола справа и подключичной артерии слева. Нижние щитовидные артерии на уровне 1--2-го хряща трахеи делают изгиб и под прямым углом пересекают общую сонную артерию, проходят вдоль железы позади общей сонной и кпереди от позвоночной артерии, в трахеопищеводном пространстве располагаются близко к возвратному нерву. Артерии железы об­разуют большое количество анастомозов. После входа в паренхиму железы артерии образуют гу­стую сеть мелких артериол, распадающихся на капилляры, которые окружают фолликулы, тес­но прилегая к фолликулярному эпителию. Интенсивность кровообращения в железе значительно превосходит таковую в других органах и тканях. При пересчете на единицу массы ткани крово­ток через нее превышает таковой в миокарде, мозге, почках (рис. 23).

         Щитовидные вены начинаются от перитиреоидной венозной сети и, сливаясь, образуют вер­хнюю, среднюю и нижнюю группы. Щитовидные вены впадают в яремную вену.

         Латеральнее долей щитовидной железы находит­ся сосудистый пучок, образованный общей сонной артерией и наружной яремной веной. Общая сонная артерия в нижних отделах шеи располагается более медиально по отношению к долям, в средних -- де­лится на две ветви (наружную и внутреннюю). На­ружная яремная вена расположена кпереди латеральнее общей сонной артерии, в верхних отделах шеи вены находятся впереди от артерий.

Рис. 23. Схема сосудов шеи [W.Swobodnic, M. Herrmann].

1 -- a. carotis dextra; 2 -- a. carotis sinistra; 3 -- cartilago thy-roidea; 4 -- a. thyroidea superior; 5 -- v. thyroidea superior; 6 -- v. jugularis interna; 7 -- a. subclavia dextra; 8 -- щито­видная железа; 9 -- v. subclavia dextra; 10 -- a. subclavia si­nistra; 11 --v. thyroidea inferior; 12 -- v. thyroidea superior im-par; 13 --truncusbrachiocephalicus; 14 --v. brachiocephalica dextra; 15 -- v. brachiocephalica sinister; 16 -- a. subclavia; 17 -- дуга аорты; 18 -- a. pulmonalis; 19 -- подъязычная кость.

         Основными лучевыми методами исследования щитовидной  железы являются сонография, сцинтиграфия и МРТ.

Сонография щитовидной железы проводится с помощью линейного высокочастотного датчика 7,5 МГц, применение датчиков с более высокой частотой 10--15 МГц позволяет деталь­нее оценивать структурные изменения паренхимы железы. Исследование начинают с осмот­ра передних отделов шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости, последователь­но при поперечном и продольном сканировании. Оценивают состояние каждой доли и пере­шейка отдельно. На поперечных эхограммах в центре определяется акустическая тень от трахеи и гортани, по бокам и кпереди от трахеи (в зависимости от уровня среза) выявляются доли, перешеек щитовидной железы, окружающие мышцы и сосуды. У щитовидной железы выделяют следующие ориентиры (рис. 24, 25).

При поперечном сканировании:

-- медиальный край доли прилежит к трахее, щитовидному хрящу, щитонадгортанной мышце;

-- латеральный край доли располагается между передней и задней ее поверхностями;

-- передняя поверхность доли прослеживается от перешейка до латерального края, отгра­ничена мышцами;

-- задняя поверхность -- между трахеей и латеральным краем.

Рис. 24. Сонограммаражение щитовидной железы на уровне перешейка:

               1- правая доля ЩЖ , 2- левая доля ЩЖ, 3- правая общая сонная артерия, 4- трахея, 5- левая  общая сонная артерия

При продольном сканировании определяются :

--  передняя поверхность доли;

-- задняя поверхность доли;

--  верхний полюс;

--  нижний полюс.

Обычное расположение щитовидной железы характеризуется эхографическим выявлени­ем ее верхней границы на уровне щитовидного хряща, а нижней границы -- на 1,5-2 см выше ключиц.

         Принято на всех ультразвуковых сечения измерять линейные размеры долей щитовидной железы, и определять ее объем.

         Контуры железы должны быть ровными и четкими, с четко дифференциру­ющейся гиперэхогенной капсулой.

         Эхогенность ткани щитовидной железы в норме всегда выше таковой окружающих мышц или равна эхогенности подчелюстной слюнной железы (у обследуемых старше 18 лет). Наи­более распространена характеристика эхогенности неизмененной железы как «средняя».

         Структура неизмененной щитовидной железы однородная (мелко-, средне- и крупнозер­нистая) с равномерным распределением одинаковых по размеру, интенсивности и располо­жению отражений ( рис. 26, 27). 

Рис. 25. Сонограмма  щитовидной железы при продольном сканировании: 1- паренхима ЩЖ, 2- внутренняя яремная вена, 3- общая сонная артерия.

Рис. 26. Схема и ЦДК-изображение щитовидной железы при поперечном сканировании.

а -- правая доля; б -- левая доля;  1- правая доля ЩЖ, 2- левая доля ЩЖ

Рис. 27. Дуплексное изображение щитовидной железы. На фоне сонограммы ее левой доли  определяется цветное картирование  артерий и вен.

Компьютерная томография ЩЖ

         КТ железы проводится от яремной вырезки до уровня С_у. Толщина среза -- 8 мм, шаг -- 4--8 мм. Обычное положение неизмененной железы -- на 2 см выше верхнего края гру­дины.

         Форма -- в виде двух овалов с относительно ровными контурами, хорошо отграниченными от окружающих тканей.

Поперечные размеры составляют 30x20 мм, высота -- 30--40 мм.

         Структура -- однородная. Денситометрическая плотность (при содержании в паренхиме железы 0,65 мг/г йода) -- 70+10 HU.

         Кпереди от железы визуализируются грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мыш­цы, по передней поверхности которых проходят наружные яремные вены.

         Латеральной поверхностью железа прилежит к внутренней яремной вене и сонной арте­рии. Слева сонная артерия лежит под веной, справа проходит ближе к телу позвонка по задне-латеральной поверхности железы.

         По заднемедиальному краю щитовидной железы, кзади от трахеи располагаются паращитовидные железы, которые могут быть видны у тучных пациентов. Паращитовидные желе­зы могут визуализироваться между собственной капсулой железы и жировой клетчаткой. Число паращитовидных желез колеблется от 2--4 до 5--6. Их длина составляет 5--6 мм, толщина -- около 4 мм.

         Задний край щитовидной железы отделен от тел пятого и шестого шейных позвонков длин­ной мышцей шеи. В центре среза между трахеей и серединой тел позвонков располагается пи­щевод (рис. 28)

Рис. 28. Серия КТ изображений щитовидной железы на разных уровнях щитовидного хряща в аксиальной плоскости.

 

 

         Магнитно-резонансная томография ЩЖ

         На МРТ щитовидная железа имеет значительно более интенсивный сигнал, чем грудино-щитовидная мышца на Т2-ВИ.

         Сонная артерия и яремная вена располагаются латерально от щитовидной железы и имеют низкую интенсивность.

         Щитовидная железа имеет клиновидную форму, располагается по сторонам от трахеи, сим­метричная, однородной структуры.

         Перешеек железы перекрывает спереди второе и третье трахеальные кольца и соединяет ниж­ние отделы правой и левой долей.

         Капсула железы фиксируется к претрахеальной фасции, что дает ей возможность двигаться вместе с глоткой.

         Проведения МРТ-исследования в аксиальном изображении часто достаточно для исследо­вания щитовидной железы. Когда требуется уточнить краниокаудальные контуры и размеры же­лезы, фронтальная  плоскость среза предпочтительнее, так как симметричность ее лучше оценивает­ся в этой плоскости.

         Нормальная щитовидная железа легко дифференцируется от грудины и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как увеличенное время Т2 релаксации приводит к усилению сигнала интенсивности на Т2-ВИ.

         Паращитовидные железы в норме не видны ни на ультразвуковых, ни на КТ-, ни на МРТ-изображениях (рис. 29,30).

Рис. 29. MPT щитовидной железы

в аксиальной плоскости на уровне щитовидного хряща. Т1-ВИ

Рис. 30. МРТ щитовидной железы в аксиальной плоскости  на уровне щитовидного хряща. Т2-ВИ.

Радионуклидное исследование  физиологии щитовидной железы

       Состояние йодного обмена и функцию щитовидной железы оценивают посредством радионуклидных исследований.

Как известно, щитовидная железа выполняет три главные функции: