РЕФЕРАТ
на тему
Удосконалення діагностики та лікування уратного нефролітіазу коморбідного з метаболічним синдромом
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
EAU — European Association of Urology
INR — International Normalised Ratio
PTT — Partial Thromboplastin Time
АГ — артеріальна гіпертензія
АО — антиоксидант, антиоксидантна
АТ — артеріальний тиск
АФК — активна форма кисню
ГУ — гіперурикемія
ДЛТ — дистанційна літотрипсія
ДУХЛ — дистанційна ударно-хвильова літотрипсія
ЕТХЛ — екстракорпоральна теплохвильова літотрипсія
ЕУ — екскреторна урографія
ІМТ — індекс маси тіла
ІСШ — інфекція сечовивідних шляхів
ІХС — ішемічна хвороба серця
КТ — комп’ютерна томографія
КУ — каменеутворення
ЛПНЩ — ліпопротеїди низької щільності
МКХ-10 — Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
МРТ — магнітно-резонансна томографія
МС — метаболічний синдром
МСКТ — мультиспіральна комп’ютерна томографія
НПЗЗ — нестероїдні протизапальні засоби
ОС — оксидативний стрес
ПОЛ — перекисне окислення ліпідів
СКХ — сечокам’яна хвороба
СМ — сечовий міхур
ССЗ — серцево-судинні захворювання
ТБК — тіобарбітурова кислота
УЗД — ультразвукове дослідження
УРС — уретерореноскопія
ЦД — цукровий діабет
ЧНЛ — черезшкірна нефролітолапаксія
ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації
ВСТУП.
Актуальність теми. Сечокам'яна хвороба (СКХ), яку називають нефролітіаз або уролітіаз, є одним з найбільш поширених і частих захворювань в світі, розвиваючись найчастіше в осіб працездатного віку [Аляев Ю.Г.1]. Кількість хворих коливається від 5 до 10% (в залежності від географії місця проживання), причому в Європі щорічно захворюють близько 2000 чоловік на 1 млн. жителів (тобто близько 0,1-0,4% загальної кількості населення). [Heers H] [Menard O] Поняття «сечокам'яна хвороба» має на увазі захворювання обміну речовин, викликане різними ендогенними і / або екзогенними причинами (включаючи спадковий характер [Qian B]) і характеризується наявністю каменю (їв) в нирках і сечових шляхах, яке виявляє схильність до рецидивів і нерідко важкого перебігу [Ingimarsson J.P.] [Arias Vega MR] [Bourdoumis A]
Лікування СКХ ділиться на консервативне та хірургічне. Консервативна терапія має на увазі під собою застосування медикаментозних препаратів [Аляев Ю.Г.] [Thürmann PA]. У комплексі з медикаментозним лікуванням застосовують також фізичні методи лікування. Своє застосування знайшли хірургічні техніки лікування хворих з СКХ (застосовуються інвазивні методи, ендоскопічні, відкриті операції) [Morgan M.S.] [Kirkegard J] [Капсаргин Ф.П.] [Srisubat A.] [Ткаченко О. І.] [Шестаев А.Ю.]
Вже протягом багатьох десятиліть в медичній літературі метаболічний синдром (МС) називається «неінфекційною епідемією високорозвинених країн», оскільки саме в них населення страждає від переїдання і веде малоактивний спосіб життя. Небезпека даної патології полягає в тривалому і безсимптомному перебігу з початком формування в дитячому та юнацькому віці [Howies SA], що дає передумови для маніфестації в подальшому цукрового діабету, серцево-судинних захворювань (ССЗ) (артеріальної гіпертензії (АГ) та атеросклеротичних уражень судин), що призводить до ранньої інвалідизації хворих і передчасної смертності [Carbone A. and al.] [Aksan G] [Наказ МОЗ]
Найважливішим фактором, який сполучає СКХ і ССЗ з МС є двонаправленість метаболічних реакцій, пов'язана з цими порушеннями. [Filgueiras Pinto Rde S] [Rendina D.] До даних факторів належать: середовище для формування каменю, літогенні властивості сечі, фактори навколишнього середовища (дієта), а також оксидативний стрес (ОС), запальні зміни і молекулярні дисфункції, які загально впливають на метаболічний обмін і зміни речовин в сечі, що піддаються аналізу. [Gaziev G] [Park S] [Голованов С.А.] Гіперурикемія (ГУ) асоційована з порушенням толерантності до глюкози, дисліпідемією та АГ у хворих абдомінальним ожирінням і в останні роки розглядається в якості складової синдрому інсулінорезистентності. [Серегин A.B. и др.] [Turk С.] [Ajeet Singh Bhadoria].
Слід зазначити, що пацієнти з МС мають підвищений ризик розвитку СКХ із зазначенням, що його слід оцінювати як системний розлад. З урахуванням компонентів МС, включаючи ожиріння, наявність цукрового діабету або гіпертензії, можливість розвитку сечових каменів з'являється з наявністю гіперхолестеринемії, гіпертригліцеридемії і високого рівня ЛПНЩ. [Besiroglu Н] [Federici M] [Kang HW]
Важливим підходом для стійкої й ефективної фармакотерапевтичної дії в лікуванні СКХ коморбідної з МС є застосування препаратів з АО, мембраностабілізуючими, протизапальними, кардіопротекторними, репаративними, гепатопротекторними, антидіабетичними, антиатеросклеротичними, нефропротекторними, метаболітотропними, імуномодулюючими, діуретичними, спазмолітичнимим властивостями. Одним з перспективних препаратів, що володіють вказаними властивостями є кверцетин [Тащук В. К.].
Багатостороння і різнопланова фармакотерапевтична дія препаратів кверцетину на різних моделях патологій переконливо свідчать про перспективність їх застосування в коморбідності СКХ і МС [Шаламай А.С.].
Етіопатогенез сечокам'яної хвороби. Особливості уратного нефролітіазу
СКХ, інакше звана нефролітіаз або уролітіаз, є одним з найбільш поширених і частих захворювань в світі, розвиваючись найчастіше в осіб працездатного віку [Руденко В. И.]. За даними вчених різних країн світу, кількість хворих, які страждають на СКХ різне. Наприклад, шведські вчені впевнені, що кількість хворих коливається від 5 до 10% (в залежності від географії місця проживання), причому в Європі щорічно захворюють близько 2000 чоловік на 1 млн. жителів (тобто близько 0,1-0,4% загальної кількості населення). Є дані про захворюваність СКХ в Сполучених Штатах Америки, пік якої припав на 1980-1994 рр., що пов'язано з расою, етнічним походженням і регіоном проживання. У Великобританії СКХ є прогресуючою проблемою, на 2010 рік кількість хворих становила близько 1,2% населення, а кількість людей, що мали в анамнезі СКХ склала близько 720 тисяч чоловік [Turk С.] [Григорьев Н.А.] [Имамвердиев С.Б.]
Дані останніх десятиліть свідчать про збільшення частоти захворюваності населення СКХ [Филиппова А.С.], що пов'язано зі:
а) зростанням впливу несприятливих факторів навколишнього середовища [Lee S]
б) негативними змінами умов сучасного життя, які є причинами порушень обміну мікро- і макроелементів (особливо фосфорно-кальцієвого обміну, який має пряме відношення до уролітіазу) і метаболізму інших поживних речовин, що обумовлено гіподинамією і порушенням харчування (надлишок тваринного білка в їжі і ін.); [Heningburg AM]
в) якість питної води [Penniston K.L.] [Wu W. and al.].
Найважливішими двигунами «СКХ-буму» в нинішньому тисячолітті названі сучасний спосіб життя, харчові шкідливі звички (порушення дієти приводить до ожиріння і розвитку цукрового діабету), нервові перенапруження і відповідні цим процесам біохімічні зміни в організмі [Imamverdiev S.B.]. [Oh C] [Skolarikos A.]
До призводячих факторів можна віднести: а) кліматичні і географічні впливи; б) соціально-побутові умови; в) професії; г) генетичні особливості (ферменто- і тубулопатії) людини [Tran MA] [Амбросова Т.Н.].
Високий ризик каменеутворення (КУ), відповідно до Європейських рекомендацій по уролітіазу, є при:
1. Загальних факторах (наявності СКХ в анамнезі у дітей і підлітків, сімейній спадковій формі уролітіазу, порушенні обміну кальцію і утворенні уратів, утворенні каменів інфекційного походження, наявність єдиної нирки).
2. Хворобах, асоційованих з КУ (гіперпаратиреоз, нефрокальциноз, патології шлунково-кишкового тракту (мальабсорбція, хвороба Крона), саркоїдоз).
3. Генетично обумовлених порушеннях (цистинурія типів А, В, С; первинна оксалатурія; обмінні порушення 2,8-дигідроксиаденіну; ксантинурія; синдром Леша-Ніхана та ін.).
4. Прийомі препаратів призводячих до КУ.
5. Аномалії будови сечовидільної системи (сечоводні обструкції, лоханкові дивертикули і кісти, сечоміхурово-сечовивідний-нирковий рефлюкс, уретероцеле, нейрогенна сечоміхурова дисфункція і ін.) [Fattah H.]; [Skolarikos A2]; [Wu W. and al.] [Tasian, G.E.] [Christman M.S.]
Згідно з ученням класичної школи урологів, СКХ – це захворювання обміну речовин, викликане різними ендогенними і / або екзогенними причинами включаючи спадковий характер і характеризується наявністю каменю (їв) в нирках і сечових шляхах, яке виявляє схильність до рецидивів [Fink H.A.] [Назаров Т.Х.2] і нерідко важкого перебігу. [Emandez T] При цьому виділяють два типи процесів КУ: а) формального генезу (кристалізаційна і колоїдна теорії (в останній основою каменю є колоїд, потім відбувається атипова кристалізація)), який передбачає порушення кількісного і якісного обміну між солями сечі; b) каузального генезу (вплив екзогенних і ендогенних факторів). До ряду речовин, що сприяють кристалізації відносять сечовину, креатинін, гіпуронову кислоту, цитрати і ін., а до порушуючих ці процеси речовин: мукопротеїди, піровиноградна кислота, колаген і ін. Важливу роль в утворенні конкрементів грає кислотність сечі (значення якої залежить від рівнів сечової кислоти, кальцію, неорганічних фосфатів і т.д.) [Moses R. and al.], [Россоловский А.Н.] [Аполихин О. И.].
Сучасна класифікація СКХ за МКХ 10 підрозділяється на [Turk С.] [Alevizopoulos A]:
1. Класифікацію СКХ (N20-23), що включає:
• камені нирки і сечоводу;
• камені нижніх відділів сечових шляхів;
• камені шляхів при інших захворюваннях, класифікованих в інших рубриках;
• ниркову кольку.
2. Класифікацію обмінних порушень в урології, яка включає в себе:
• порушення обміну пуринів і піримідинів (E 79);
• порушення мінерального обміну (Е83);
• інші порушення обміну речовин (Е88).
В Україні за основу визначені провідні фактори літогенезу: концентрація в сечі літогенних іонів; дефіцит інгібіторів кристалізації і агрегації кристалів; наявність в сечі активаторів КУ; локальні зміни в нирках [Сайдакова Н.О.] [Возіанов С.О.] [Дмитришин С.П.] [Наказ МОЗ]
Beдучими етіопатогенетичними факторами визнані:
перенасичення сечі каменеутворюючими компонентами,
коливання кислотності сечі і діурезу;
інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ),
анатомічні і патологічні зміни сечовидільної системи;
нефроптоз та інші причини що призводять до порушення відтоку сечі з нирок;
метаболічні (гіперкальціурія, гіпероксалурія, гіперурикозурія, гіперцистинурія);
судинні порушення в нирці і в організмі в цілому;
тривалий прийом препаратів сприяє КУ (препарати кальцію, вітамін D, ацетазоламід, триамтерен і ін.) [Аляев Ю.Г.2] [Turk С.] [Fattah H] [Hesswani C] [Bonkat G.] [Литвинець Є.А.]
Існує кілька теорій КУ, кожна з яких має право на існування:
Матрична теорія, в основі якої лежать інфекція і десквамація епітелію, що закладають ядро каменю, що формується [Beltrami P.].
Колоїдна теорія – коли захисні колоїди переходять з ліофільного стану в ліофобний, створюючи сприятливі умови для патологічної кристалізації.
Іонна теорія базується на недостатності протеолізу сечі, що в умовах зміненого рН призводить до КУ.
Теорія преципітації і кристалізації розглядає утворення каменю при перенасиченій сечі з інтенсивним процесом кристалізації.
Інгібіторна теорія пояснює утворення каменів порушенням балансу інгібіторів і промоторів, що підтримують метастабільність сечі [Moses R. and al.].
Всі теорії КУ об'єднані загальною основною умовою – метастабільність сечі і перенасичення її каменеутворюючими речовинами [Аль-Шукри С.Х.]
Незважаючи на поліетіологічність захворювання, ретельно зібраний анамнез і комплексне обстеження дозволяють практично в кожному конкретному випадку виявити фактори, які брали участь у КУ, і призначити відповідне профілактичне або метафілактичне консервативне лікування [Белай С.И.] [Авдошин В.П.] [Вощула В.И.]
Рівень сечової кислоти контролюється на генетичному рівні. Накопичення сечової кислоти в організмі можливо при прискореному включенні аміаку в метаболіти для побудови пуринового ядра, зменшенні виділення пуринів внаслідок посиленої реабсорбції уратів і зниженні виділення сечової кислоти внаслідок порушення функції печінки і акумулювання уратів [Мартов А.Г.] [Борисов В.В.]
При порушенні пуринового обміну виникає гіперпродукція сечової кислоти, що проявляється гіперурикемією і гіперурикурією [Голованов С.А.2] [Яровой С.К.]. При порушенні метаболізму пуринів в нирках можуть утворюватися конкременти, що складаються з сечової кислоти, солей сечової кислоти, ксантину. Через порушення метаболізму пуринів виникає подагра, в залежності від якої знаходиться розвиток СКХ (зустрічається така коморбідність в 58% випадків) [Moses R. and al.] [Marchini G.S.] [Яровой С.К.]
Найважливішими симптомами при СКХ є: больовий синдром, дизурія, гематурія, можлива поява піурії або лейкоцитурії [Moses R. and al.] [Fattah H.] [Dursun M]
Особливостями клініки СКХ у хворих на подагру є: часті напади ниркових кольок – 39,7%, самостійне відходження конкрементів – 83,3%, хронічний пієлонефрит – 72%. При цьому основними ланками патогенезу уролітіазу у хворих на подагру є: перевищення ГУ на 4,4%, зниження рівня швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) на 9,7% і порушення кровотоку ниркової паренхіми [Серегин A.B. и др.].
Так, серед факторів, що впливають на формування кальцій-оксалатних каменів, часто можна виявити захворювання ендокринної системи (паращитоподібних залоз), шлунково-кишкового тракту і безпосередньо нирок (тубулопатії). Порушення пуринового обміну призводить до уратного нефролітіазу. [Baumann JM] [Кудинов А.В.]
Хронічні запальні захворювання сечостатевої системи можуть сприяти утворенню інфікованих фосфатних (струвітних) каменів.
Залежно від чинників і розвиваються метаболічні порушення, відповідно до яких формуються різні за хімічним складом сечові камені. [Bhalavi V] [Letendre J] [Gilad R.]
Таким чином, під поєднаним впливом екзогенних, ендогенних і генетичних факторів відбуваються порушення метаболізму в організмі, що супроводжуються посиленням виділення нирками каменеутворюючих речовин. [Kim YJ] [Назаров Т.Х.3]
Процес формування каменю може бути тривалим і нерідко протікає без клінічних проявів, що найбільш характерно для кораловидних каменів, а може проявитися гострою нирковою колькою, зумовленою відходженням мікрокристалів [Белай С.И.] [Яненко Э.К.]