суицидология

Для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную решающее значение имеет конфликт. Конфликт образуется из двух разнонаправленных тенденций, одна из которых основная, актуальная в данный момент потребность человека, другая тенденция — препятствие к ее удовлетворению. Исходя из этого, различают следующие типы суицидогенных конфликтов:

•внутренний (интраперсональный), обе стороны которого находятся внутри личности (страсть и долг);

•внешний (интерперсональный), одна из составляющих которого находится вне личности (авторитарный приказ, содержание которого противоречит моральным устоям личности, и т. п.);

•смешанный.

Суицидогенный конфликт может подвергаться генерализации, трансформации, переносу.

Генерализация конфликта — расширение круга лиц, связанных с локальным источником первоначального конфликта, в пределах одной сферы отношений (например, разгорающийся служебный конфликт, в который вовлекаются все новые люди).

Трансформация конфликта — на основе первичного конфликта в одной сфере возникает вторичный, производный от него конфликт в иной сфере отношений (например, увольнение с работы вследствие служебного конфликта приводит к социаль- но-экономическим трудностям и вследствие этого — к росту внутрисемейной напряженности).

Перенос конфликта — изменение направления конфликтной реакции с истинного агента на замещающий его объект из другой среды отношений.

Суицидогенный конфликт, как и дезадаптация, проходит две фазы.

Первая — предиспозиционная — является лишь предпосылкой суицидального акта. Она может быть обусловлена разными причинами:

•реальными (у здоровых);

•психотическими при патологических переживаниях у лиц, страдающих психотическими расстройствами (аффективными, бредовыми, галлюцинаторными).

Однако несмотря на различия причин, конфликт для субъекта всегда имеет характер реальности, сопровождается крайне тягостными переживаниями и стремлением его ликвидировать.

Вторая — суицидальная — представляет парадоксальный процесс его устранения за счет саморазрушения субъекта. Переход первой фазы во вторую проходит через критический пункт:

•значительное ограничение (или сведение к нулю) количества известных субъекту вариантов разрешения данного конфликта;

•субъективная оценка различных вариантов решений как неэффективных или неприемлемых.

собности видеть жизнеспособные варианты, которые в обычном состоянии пришли бы на ум.

•Сужение восприятия, уход в себя, чувства одиночества, бессмысленности и безвыходности.

•Сильное смятение, т. е. обострение переживания человеком состояния полного крушения (планов, надежд и т. п.).

•Бессильная агрессия и упреки в адрес других, болезненно ощущаемое «опускание рук», сообщение о намерении покончить с собой.

•Повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения, а также в действиях, идущих вразрез со своими собственными жизненными устремлениями.

•Идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания. Бегство в фантазию, которая все более заполняется мазохист- ски-сладострастными сценами страданий, которые придется пережить значимым другим после суицида.

•«Затишье перед бурей», когда внешне невозмутимый пациент в деталях разрабатывает план самоубийства.

Большинство суицидологов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска (цит. по: Старшенбаум Г. В., 2005):

•злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;

•реакции ухода (эскейп-реакции) (уход из дома и т. п.);

•самоизоляция от других людей и жизни;

•резкое снижение повседневной активности;

•изменение привычек, например несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;

•предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;

•частое прослушивание траурной или печальной музыки;

•приведение дел в порядок (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, дарение ценных личных вещей на память).

Внешние формы суицидального поведения:

1)суицидальная попытка,

2)завершенный суицид.

Если суицидальная попытка не привела к смертельному исходу, наступает постсуицидальный период. По продолжительности с момента совершения суицидальной попытки выделяют:

1)острый период (первые 7 суток);

2)ранний период (2–4 недели);

3)отдаленный постсуицидальный период.

516 U . H & ; & '

# B & ' &B & &

В зависимости от степени выраженности суицидальных тенденций и особенностей психологической оценки происшедшего выделяют несколько типов постсуицидального периода.

Критический тип — характеризуется, как видно из определения, критической переоценкой случившегося и отказом от суицидального поведения как способа разрешения конфликта.

При аналитическом типе постсуицидального периода человек продолжает, по выражению Л. Н. Толстого, «биться и путаться» в поисках выхода из проблемной ситуации. При ограниченном числе вариантов разрешения проблемы возможен рецидив суицидального поведения.

Манипулятивный тип развивается в случае, если суицидальная попытка привела к изменению ситуации в пользу суицидента. При повторении подобных ситуаций возможно формирование демонстративно-шантажных форм суицидального поведения, проявляющихся в различных проблемных ситуациях по типу клише.

Наиболее сложным для коррекции считается суицидально-фиксированный тип постсуицидального периода, когда человек не видит альтернативного самоубийству способа разрешения проблемы. В его структуре важно различать реакции отрицательного баланса (чаще встречающиеся у неизлечимо больных людей, утративших социальную поддержку) и депрессивные реакции со специфическими когнитивными искажениями («все к худшему в этом худшем из миров»).

Для профилактики последующих суицидальных попыток представляется важным выявление факторов повышенного суицидального риска. Выделяют экстраперсональные и интраперсональные факторы повышенного суицидального риска.

Наиболее важные экстраперсональные факторы:

1)психозы и пограничные психические расстройства;

2)суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, постсуицидальный период (до 3 месяцев);

3)подростковый возраст;

4)экстремальные, особенно так называемые маргинальные условия (служба в армии, длительные экспедиции, заключение, вынужденное одиночество и т. п.);

5)утрата семейного и общественного престижа, особенно в группе сверстников;

6)конфликтная психотравмирующая ситуация;

7)пьянство, употребление наркотиков и токсикоманических средств.

К интраперсональным факторам повышенного суицидального риска относят:

1)особенности характера, преимущественно шизоидного, сенситивного, эпилептоидного и психастенического типов;

2)сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам;

3)неполноценность коммуникативных контактных систем;

4)неадекватную личностным возможностям самооценку;

5)отсутствие или утрату целевых установок, лежащих в основе ценности жизни.

Изучая повторные суицидные попытки в подростковом возрасте, С. А. Игумнов (2001) показал, что устойчивость суицидального поведения коррелирует с распространением клинически очерченных форм пограничной психической патологии. Причем повторные суицидные попытки достоверно чаще носили демонстративный характер.

При определении реального суицидального риска («суицидального потенциала» по Д. Уэсту и П. Васто (1982) необходимо учитывать не только факторы, способствующие суициду, но и антисуицидальные факторы, удерживающие человека от суицидального поведения.

Антисуицидальными факторами (анитисуицидальным барьером) считают:

1)выраженную эмоциональную привязанность к близким;

2)родственные обязанности;

3)чувство общественного долга, понятие о чести, дружеские привязанности;

4)зависимость от общественного мнения, особенно от мнения товарищей, представление о трусости, позорности суицида;

5)наличие планов, определяющих цель в жизни (Егоров А. Ю, Игумнов С. А., 2010).

Следует учитывать, что все эти факторы формируются годами, если не десятилетиями, поэтому в детском и подростковом возрасте антисуицидальный барьер еще не сформирован и в значительной степени определяется протопатическими эмоциями.

Для оценки степени суицидального риска Г. В. Старшенбаумом (2005) была специально разработана «Шкала суицидального риска», где учитываются как факторы риска суицида, так и антисуицидальные факторы.

' + . ? E ;: : ;@: = L S E A ;O MP L T K = <

В литературе часто встречаются термины «аутотравматизм», «аутоагрессивный акт», которые нередко отождествляют с суицидальными действиями. Если конечной целью аутоагрессивного акта является самоубийство, его следует относить к суицидальным действиям. В то же время нет оснований, например, относить к суицидальным действиям умышленное членовредительство или аутоагрессивные акты людей, находящихся в состоянии психоза.

Изучение саморазрушающего поведения началось с 1930-х годов. Исследователи были склонны трактовать поведение как аутодеструктивное только при возникно-

518 U . H & ; & '

вении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суицидах. С другой стороны, еще К. Меннингер в 1950 году отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с хроническим суицидом — неосознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее, при этом реальный суицид больных алкоголизмом являлся, по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.

Всовременной литературе широко распространены понятия аутодеструктивного, или саморазрушающего, поведения. А. Г. Амбрумова (1974) не без основания считает, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушающего поведения, крайней точкой которого является суицид.

Всовременной психиатрии cохраняются две тенденции толкования понятия саморазрушающего (аутодеструктивного) поведения. Ряд специалистов считает, что это понятие включает в себя исключительно случаи попытки самоубийства, при которых суициденты были «уверены в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет — даже в самый критический момент — в том, что должны выжить». По этой причине было предложено использовать термины «самоотравление»

и«самоповреждение» вместо термина «попытка самоубийства».

В1970-х годах для обозначения этого явления был введен термин «парасуицид», когда индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, превышающем терапевтические дозы. Несколько позже было предложено понятие «умышленное нанесение себе вреда», включающее в себя умышленное самоотравление или самоповреждение. В любом случае следует учитывать, что различие между самоубийством и умышленным нанесением себе вреда не является абсолютным: иногда в результате псевдосуицидальной попытки погибают, а после жизнеопасных действий остаются в живых. Более того, многие суициденты амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.

+ $ B B ' $ FF B$! G & &

Более широко рассматривают понятие «саморазрушающее поведение» А. Е. Личко

иЮ. В. Попов (1989), к которому они относят суицидные попытки и действия, стремление к рискованным видам спорта, а также участие в опасных для жизни авантюрах, драках, преступлениях, аддиктивное поведение, делинквентность и сексуальную распущенность. Ряд современных исследователей к саморазрушающему поведению относят также намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем

имотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессивными действиями считают некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, т. е. все те осознанные ауто-

и гетероагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей.

Акт умышленного причинения себе вреда. Как правило, для умышленного причинения себе вреда применяются лекарства, которые в большинстве случаев не представляют реальной угрозы для жизни (самоотравление). Из лекарств в основном используются транквилизаторы и анальгетики, реже — антидепрессанты. В последнее время применение барбитуратов стало редким, так как сейчас их получение проблемно. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин перед самоотравлением употребляли алкоголь. Самоповреждение составляет от 5 до 15 % случаев умышленного нанесения себе вреда. Самый распространенный метод самоповреждения — умышленное нанесение себе ран. Реже случаются прыжки с высоты и под колеса транспорта. Еще реже встречаются выстрелы из огнестрельного оружия (за исключением случаев так называемого самострела в армии), самоутопление, так как это зачастую ведет к смерти.

Как и в случаях с самоубийством, в большинстве стран мира растет частота умышленного нанесения себе вреда. Официальная статистика дает заниженные результаты. Нередко это молодые люди, среди которых доля женщин в 2 раза превышает долю мужчин. У женщин пик приходится на возраст 15 — 30 лет, у мужчин — на более поздний возраст.

Явление особенно распространено среди низших социальных слоев, среди разведенных или одиноких. Чаще самоповреждения совершаются в районах, где отмечается перенаселенность, безработица, большое количество многодетных семей, значительная социальная мобильность.

По мнению большинства исследователей проблемы, главную роль в происхождении саморазрушающего поведения играют стрессовые ситуации. Из них самыми частыми являются недавняя ссора с супругом (супругой, другом), недавно перенесенное соматическое заболевание или тяжелая болезнь одного из членов семьи, судебное разбирательство.

Предрасполагающим фактором может быть высокий уровень безработицы в данном регионе. Кроме того, риск выше у тех, кто рано осиротел, был лишен родительской заботы или подвергался жестокому обращению.

Среди лиц, умышленно причинивших себе вред, психически больные люди составляют абсолютное меньшинство (при завершенном суициде — существенно больше). Часто среди них распространена психопатия (у 33–50 %). Нередко встречается алкоголизм (15–50 % у мужчин и 5–15 % у женщин).

Мотивация. Мотивы обычно сложны и противоречивы. Больные большей частью скрывают свои истинные мотивы (например, под влиянием фрустрации или «со зла») и сообщают о других («хотел покончить с собой»). Необходим объективный анализ мотивов. Нередко мотивом является желание повлиять на других людей — крик о помощи.

Исход. Важность имеют два исхода: риск повторения самоповреждения и риск суицида от повторной попытки.

Повторные попытки отмечаются у 15–25 % больных. Выделяются три основные схемы поведения: 1) повторяют акт самоповреждения только однажды; 2) повторяют

520 U . H & ; & '

несколько раз, но только в течение определенного периода, когда испытывают трудности; 3) повторяют многократно в течение длительного периода жизни как привычный ответ на стресс (таких меньшинство).

Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного причинения себе вреда:

•умышленное причинение себе вреда в предшествующий период;

•психиатрическое лечение в предшествующий период;

•асоциальное расстройство личности;

•злоупотребление алкоголем или наркотиками;

•криминальное прошлое;

•принадлежность к низшему социальному классу;

•безработица.

Риск совершения самоубийства у этих людей повышен (в 100 раз по сравнению с общей популяцией). У 33–50 % самоубийц в анамнезе были попытки самоповреждения.

Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного причинения себе вреда:

1)наличие доказательств серьезности намерений;

2)депрессивное расстройство;

3)алкоголизм или злоупотребление наркотиками;

4)расстройство личности;

5)предшествующие суицидные попытки;

6)социальная изоляция;

7)безработица;

8)пожилой возраст;

9)принадлежность к мужскому полу.

При оценке состояния человека, умышленно причинившего себе ущерб, нужно обращать внимание прежде всего на три аспекта:

1)существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность;

2)насколько значителен риск суицида или повторного акта самоповреждения в будущем;

3)выявление любых текущих медицинских или социальных проблем и оценка степени их серьезности.

Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидные намерения:

•акт был запланирован заранее;

•принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла;

•не предпринимались попытки получить помощь после акта;

•использовался опасный способ причинения себе вреда;

•наличие «финального акта» (предсмертная записка, составление завещания).

' , . N @: @ ; G F= L K = <

«Мир, вероятно, спасти уже не удастся, но отдельного человека всегда можно» И. Бродский

Первый центр по предотвращению самоубийств был организован в США в Лос-Ан- джелесе в 1958 году. Сегодня во многих учебных заведениях происходит внедрение профилактических программ по обучению студентов и преподавателей выявлению предполагаемых суицидентов. Однако эти новые программы еще не доказали своей эффективности среди молодежи.

Другой превентивной мерой является ограничение доступа предполагаемых суицидентов к средствам, с помощью которых можно легко убить себя. Такие методы, как барьер, который не позволяет людям легко спрыгнуть с моста, а также ограничение доступа к огнестрельному оружию, доказали свою эффективность в снижении уровня суицидов в обществе. Эти методы позволяют создать препятствия на пути немедленного суицида, вследствие чего суицидальные мысли могут измениться и решимость совершить суицид исчезнет. Препятствия также позволяют в некоторых ситуациях случайному спасателю физически вмешаться и предотвратить суицид.

Медицинские и психологические составляющие профилактики самоубийств имеют следующие направления:

•подготовка специалистов, способных выявить степень риска суицида у больного и назначить адекватное лечение;

•назначение адекватной психофармакологической терапии психически больным с риском суицида;

•создание системы специальной кризисной помощи (центры по предупреждению самоубийств, телефоны доверия, различные общественные организации и т. д.).

Для профилактики умышленного причинения себе вреда (самоповреждения

исамоотравления) предлагаются три стратегии.

1.Уменьшение доступности лекарственных средств. Абсолютное большинство лекарственных средств должно отпускаться только по рецептам врача, а не находиться в свободной продаже. Если какое-либо лекарство все же отпускается без рецепта (например, ненаркотические анальгетики), то его следует продавать в небольших упаковках или в виде пластыря, чтобы воспрепятствовать импульсивному потреблению данного препарата в больших количествах.

2.Поддержка деятельности служб по оказанию помощи людям, находящимся в критическом состоянии.

3.Санитарное просвещение (например, проведение среди подростков дискуссии об опасности передозировки лекарств, об общих эмоциональных проблемах).

522 U . H & ; & '

Одним из направлений современной суицидологии является кризисная терапия. Кризисная терапия — набор психотерапевтических приемов и методов, направленных на помощь людям, находящимся в состоянии социально-психологической дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначенных для предотвращения саморазрушительных форм поведения, и в первую очередь попыток самоубийства.

Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров и психологов. Для наблюдения суицидентов требуется организации специальной суицидологической службы, соответствующей принципам кризисной терапии. Службы кризисной терапии действуют во многих странах и в значительной мере определяют относительно невысокий уровень суицидов за рубежом. Так, во Франции кризисная суицидологическая служба работает в 150 городах, в Великобритании — в 300, в США —

в600, а после теракта 11.09.2001 в городах Нью-Йорк и Вашингтон она была значительно расширена. Для сравнения: в России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров, в которых в том числе осуществляется прием и кризисных пациентов (Старшенбаум Г. В., 2005).

Одной из целей кризисной терапии является стремление избежать госпитализации, которая может усложнить задачу адаптации пациента к его жизненному окружению. На Западе достаточно популярным является лечение в условиях дневного (ночного — для работающих) стационара. Практикуется также пребывание в кризисном общежитии, которое располагается вне больницы, отличается созданием домашней обстановки, практическим отсутствием персонала и организованных лечебных мероприятий. Используются также домашние кризисные стационары, когда пациентов (обычно двух) помещают в чужую семью, где они находятся под динамичным наблюдением врача и медсестры в течение двух недель. Решающее значение

вобщежитиях и домашних стационарах имеет благоприятное влияние терапевтической среды.

Вслучае высокого суицидального риска пациент направляется на лечение в психиатрический стационар, даже в случае его отказа от добровольной госпитализации

всоответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-I от 02.07.1992 г. (аналогичные показания присутствуют

взаконодательных актах других стран). Одним из важнейших показаний к госпитализации больных является выявление следующих факторов суицидального риска (см. Егоров А. Ю., Игумнов С. А., 2010):

1)актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;

2)наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;

3)предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в течение последних 12 месяцев и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;

4)суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения;

5)семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;

6)социальная изоляция;