2.Методы ортопедического лечения больных с повышенным стиранием твёрдых тканей зубов с применением современных диагностических и лечебных методик и видов протезов.

Патологическая стираемость I степени у пациентов моложе 60 лет:

· При отсутствии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава протезирование осущест- вляется в один этап.

· Покрывать коронками или вкладками все зубы обеих челюстей нет необходимости.

· С эстетической точки зрения, лучше увеличить высоту всех верхних зубов.

· На жевательных зубах каждой из сторон нижней челюсти в таком случае достаточно укрепить по 2, 3 коронки или вкладки, расположив их на наиболее стертых зубах.

Виды конструкций:

Вкладки показаны для покрытия зубов, не имеющих значительных кариозных дефектов, гипоплазии эмали, флюороза или дисплазии Капдепона–Стейнтона. Противопоказаны при плохой гигиене полости рта.

· Вкладки на премоляры и моляры при патологической стираемости твердых тканей зубов целесообразно изготавливать из металла

· Во фронтальных зубах с успехом используются металлические и комбинированные вкладки. Комбинированные вкладки применяются по эстетическим показаниям

· Изготовление вкладок при патологической стираемости имеет некоторые особенности:

1) по причине уже имеющейся стертости нет необходимости значи-тельного препарирования жевательной поверхности или режущего края зубов, в большинстве случаев достаточно сгладить выступающие края и неровности; 2) для лучшей фиксации выполняются парапульпарные штифты глубиной 1–1,5 мм: по 2 штифта — в премоляры и по 3, 4 штифта — в моляры (pinlay); 3) вкладка должна покрывать всю поверхность смыкания зуба (overlay). Вкладки фиксируются минеральным (цинк-фосфатным, цинк-поликарбоксилатным, стеклоиономерным) или композиционным цементом двойного отверждения.

Коронки. ( МЕ, цельнолитые, цельнокерамические и т.д. кроме штампов- быстро износ)

Патологическая стираемость II степени. Лечится в два этапа

· На первом этапе необходимо нормализовать межальвеолярную высоту и высоту нижнего отдела лица, расположение нижней челюсти в саггитальном и трансверзальном направлениях и перестроить функцию жевательных мышц.

· На втором этапе ортопедическое лечение заканчивается рациональ- ным зубным протезированием.

Первый этап — перестройка функции жевательных мышц — осуществляется на каппе. При целостных зубных рядах применяется назубная каппа. По анатомическим оттискам отливаются модели обеих челюстей. Далее фиксируется центральная окклюзия при новой, увеличенной межальвеолярной высоте. При этом не следует увеличивать межальвеолярную высоту более чем на 4 мм. Также важно чтобы новая межальвеолярная высота была меньше высоты физиологического покоя (на величину около 2 мм). После фиксации центральной окклюзии модели гипсуются в артикулятор или окклюдатор. Рабочая модель покрывается разделительным лаком, и проводится моделирование каппы из воска. С вестибулярной и язычной сторон назубная каппа оканчивается на уровне шеек зубов, толщина которой в этой области не должна превышать 0,4 мм. Поверхность смыкания каппы моделируется в соответствии с отпечатками зубов-антагонистов. Через один месяц после наложения каппы можно (при необходимости) приступить к дальнейшему увеличению высоты нижнего отдела лица, покрыв поверхность каппы самотвердеющей пластмассой слоем не толще 4 мм, при этом должна сохраняться как минимум

двухмиллиметровая разница между высотой нижнего отдела лица и высотой физиологического покоя. После того как необходимая высота достигнута, пациент продолжает пользоваться каппой до полного привыкания и восстановления функции жевательных мышц. Таким образом, в зависимости от клинической ситуации срок пользования каппой варьируется от 3 до 6 мес.

Второй этап — протезирование.

Патологическая стираемость III степени. Лечится в два этапа, как и стираемость II степени.

Первый этап полностью идентичен.

На втором этапе лечения — протезировании — возникают дополнительные сложности. При сохранении менее трети высоты коронковых частей зубов укрепление на них коронок не надежно без предварительного восстановления зубов литыми штифтовыми культевыми вкладками. Изготовление таких вкладок не всегда возможно по причине значительной, вплоть до полной, облитерации корневых каналов зубов и соответствующих сложностей с депульпированием. Тактика врача заключается в том, чтобы провести эндодонтическое лечение с последующим восстановлением культевыми штифтовыми вкладками по возможности максимального количества зубов. Такие зубы в дальнейшем следует восстановить несъемными конструкциями протезов, как это было описано выше. Зубы, эндодонтическое лечение которых не представляется возможным (что видно на рентгенограмме по отсутствию видимых просветов корневых каналов), целесообразно использовать в качестве опоры перекрывающих съемных протезов. Такие зубы не следует удалять, так как это вызывает атрофию альвеолярного отростка. Для предупреждения деминерализации культей зубов (часто развивающейся под базисом перекрывающего протеза) их следует покрыть штампованными колпачками. После фиксации несъемных конструкций (колпачки, коронки или мостовидные протезы) изготавливаются полные или частичные съемные пластиночные перекрывающие протезы с границами, доходящими до нейтральных зон.

3.Ортопедическое лечение больных с повышенной стираемостью твердых тканей несъемными конструкциями. Показания к применению вкладок, коронок, несъемных конструкций зубных протезов. Этапы ортопедического лечения.

Сотрите второй вопрос. Вопрос ебанутый и требует балабольщины.

5.Методика обследования пациентов с оценкой эстетических и функциональных нарушений.

6.Диагностические критерии эстетики зубов, зубных рядов, лица, лица при улыбке (лицевая, стомато-лицевая, зубная композиции).

7.Реализация эстетических закономерностей в конструировании зубных протезов

http://vmede.org/sait/?id=Stomatologiya_ortop_lebedenko_2011&menu=Stomatologiya_ortop_lebedenko_2011&page=8

8.Бескламмерные системы фиксации съемных протезов

Бескламмерные системы.

•Фиксация с помощью замковых креплений.

•Фиксация с помощью телескопических систем.

•Магнитная фиксация.

Фиксация с помощью замковых креплений

Замковые крепления (аттачмены) — это механические устрой ства, состоящие из двух основных частей — патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах

В большинстве случаев одна часть замкового крепления располагается в съемной части протеза, другая укрепляется на искусственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух час тей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высоко эстетический результат.

Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающиекламмеры: окклюзионный упор; стабилизирующая часть; ретенционная часть.

Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающийкламмер, где функцию амортизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при примененииопорно-удерживающих кламмеров.

Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, то есть «дробят» жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ослабленным пародонтом.

Фиксация с помощью телескопических коронок

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) за цементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя — вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры и замковые крепления: окклюзионный упор; стабилизирующая часть; ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей коронок выполняет функцию окклюзионного упора. Стабилизация (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками коронок. Ретенция осуществляется за счет силы трения между внутренней и наружной коронками или с помощью специальных приспособлений.

Из конструкции телескопической коронки можно исключить окклюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую оболочку, что может использоваться при «ослабленных» опорных зубах.

Магнитная фиксация

Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями: опорная; ретенционная.

Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества:

•постоянная ретенция;

•осевая нагрузка;

•активация не является необходимой;

•не нужна соосность опор;

•несложная гигиена полости рта.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части

неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фикса торов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фикса торы применяют в основном как дополнительный элемент.

9.Методы обследования пациентов с обширными дефектами зубных рядов, выбор плана лечения, показания, противопоказания к удалению корней зубов, использованию в качестве дополнительной опоры протезов, сложные культевые вкладки, методы изготовления.

АНАМНЕЗ.

1) жалобы и субъективное состояние больного (определить чсс; пульс, его характер, измерить артериальное давление);

2) анамнез данного заболевания (причина, характер и время утраты зубов; пользуется ли больной протезами; какой они конструкции; сроки пользования; какие болезни полости рта перенес больной)

3) анамнез жизни больного (место рождения, место жительства, жилищные условия и характер питания, условия работы на производстве, перенесенные инфекционные заболевания и заболевания общесоматичес-кого характера);

4) семейный анамнез (наследственная отягощенность).

ВНЕШНИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО.

У всех пациентов следует провести внешний осмотр лица. Это делают незаметно для больного во время опроса. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней трети его, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре и улыбке.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА

Прежде всего, определяют степень открывания рта. При этом одновременно устанавливают степень разобщения зубных рядов. Изучая степень открывания рта, следует обратить внимание на характер движений нижней челюсти: плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево. Затем определяют состояние слизистой оболочки полости рта: десен, переходной складки, щек, твердого и мягкого неба. Тщательно осматривают глоточные миндалины, заднюю стенку глотки, язык (величина, подвижность, состояние его слизистой оболочки).

Обследование зубных рядов.

Вначале следует выяснить тип смыкания зубов (прикус). Обычно определение вида прикуса не вызывает трудностей, затруднения возникают при патологических состояниях, в частности при переломах челюстей, особенно многооскольчатых. Затем следует установить форму зубных дуг (эллипсовидная,, параболическая, трапециевидная, сплюснутая и др.)

Обследование пародонта зубов.

Данные о состоянии опорного аппарата (пародонта) зубов можно получить при помощи клинических (осмотр, пальпация, зондирование и др.) и параклинических методов.

При клиническом обследовании важно оценить состояние маргинального пародонта. В первую очередь следует обратить внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и наличие зубодесневого кармана (его глубина, возможное гноетечение).

Важной деталью в характеристике состояния пародонта является отношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеолярная часть зуба. Это выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба, иначе называемых патологической подвижностью.

Обследование беззубого альвеолярного отростка.

В первую очередь обращают внимание на:

- влажность и цвет слизистой оболочки;

- целостность;

- избыток слизистой оболочки в виде петушиного гребня.

При осмотре альвеолярного отростка определяют:

- величину, форму альвеолярного отростка;

- характер его окатов;

- атрофию (отсутствие, слабо выраженная, большая, равномерная, неравномерная);

- наличие острых выступов, экзостозы, нависающие края с поднутрениями.

На верхней челюсти важно обратить внимание на величину бугра, толщину слизистой оболочки, которая его покрывает, а на нижней – на слизистый бугорок, появившийся после удаления третьего моляра и определить его степень плотности и подвижности.

Всегда надо осмотреть места прикрепления уздечки языка и губ (у основания или на вершине альвеолярного отростка) и их подвижность.

Пальпация позволяет определить:

- рельеф альвеолярного отростка;

- податливость слизистой оболочки и складок, идущих по альвеолярному отростку или его скатам, их эластичность.При этом можно обнаружить скрытые костные выступы, болезненные при небольшом надавливании, которые в последующем будут причиной боли и затруднят пользование протезом.

Диагностические модели.

Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при осмотре зубных рядов. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание небных и язычных бугорков. Для этого удобны диагностические модели. На них можно изучить форму зубных дуг, их деформацию, окклюзионные контакты небных и язычных бугорков, степень перекрытия передних нижних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов. Можно также изучать положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.

Обследование зубов.

Осмотр зубов проводят в определенном порядке. Начинают осмотр с нижней челюсти и последовательно осматривают каждый зуб в направлении от зуба мудрости одной стороны до одноименного другой. При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:

1) положение зуба;

2) форму;

3) цвет;

4) состояние твердых тканей;

5) устойчивость зуба;

6) соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зуба;

7) положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;

8) наличие пломб, их состояние.

Рентгенологические методы обследования.

Методы определения жевательного давления.

Исследователей интересует главным образом жевательное давление, которое развивается на определенном участке для откусывания и разрушения пищи соответствующей консистенции. Важно также знать выносливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке их при протезировании. Выносливость

пародонта измеряют при помощи специальных приборов, называемых гнатодинамометрами. Все они снабжены площадками для зубов. При закрывании рта зубы передают, через площадку на пружину определенное давление, которое регистрируется на шкале в килограммах. Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое).

Обследование функции жевательных мышц.

Для полной характеристики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание жевательного аппарата, можно получить данные о функциональном состоянии жевательных мышц с помощью таких методов, как:

- электромиография;

- мастикациодинамометрия;

- миотонометрия;

- миография;

- реография;

- полярография.

При выборе конструкции протеза необходимо использовать следующие факторы:

• функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;

• функциональное (силовое) соотношение антагонирующих групп зубов;

• функциональное (силовое) соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей;

• вид прикуса;

• функциональное состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных гребней (степень ее податливости и порог болевой чувствительности);

• форма и размеры беззубых участков альвеолярных гребней.

Удаление корней уже было!!!!