д.м.н. Федоров В.Г. 2020

ДИАГНОСТИКУ КОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ необходимо проводить между:

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ;

ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ;

ДИСТРОФИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ (остеохондропатии);

ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ (остеодисплазии);

ОПУХОЛЕВЫМ ПРОЦЕССОМ.

Асептический некроз головки бедренной кости

1950 г. В.Я. Фридкин и И.Г. Лагунова выявили особенности рентгенологической картины у взрослых и её отличие от болезни Пертеса:

Локализация: верхне-наружный квадрант головки;

Длительное течение процессов перестройки;

Отсутствие (в отличие от болезни Пертеса у детей) полного восстановления структуры костного вещества головки.

Этиология: идиопатический, или, если в анамнезе имеется травма (ушиб, вывих головки, перелом

головки, шейки бедра) - посттравматический.

Патогенез. Пусковой механизм: - микротравмы, следующий этап: - нарушение локального кровообращения - артериального или венозного.

1. Травма или микротравма приводит к повреждению сосудов, питающих головку.

2. Вследствие "переутомления" костного вещества происходит ирритативная патологическая сигнализация в ЦНС, в свою очередь,

вызывающая соответствующие сигналы, результатом которых может быть спазм сосудов или застой крови или лимфы, накопление в крови продуктов распада. Это приводит к слабости костных балок, которые при дальнейших функциональных нагрузках разрушаются, и процесс усугубляется.

3. Сосудистые нарушения. Артериальные. В настоящее время нет убедительных данных в пользу артериальной тромбэмболии, но косвенные факторы: острое начало у некоторых больных и частая локализация в верхне-наружном квадранте головки, в области ветвления верхней ветви артерии, огибающей бедро, - позволяют предположить закупорку указанного сосуда.

Венозные. Венозный стаз приводит к венозному тромбозу или венозному инфаркту.

Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости

В настоящее время (Малова М.Н. и Михайлова Н.М.) ведущая роль в АНГБК принадлежит нервно-сосудистым изменениям.

АНГБК в 4 раза чаще встречается у мужчин. У третьей части больных процесс двусторонний, который протекает значительно тяжелее.

Боль чаще в паховой области, реже в области бедра, коленного сустава, пояснично- крестцового отдела позвоночника, первоначально периодическая, затем постоянная и даже в ночное время. В 30% случаях начало заболевания может быть внезапным, с появлением сильной боли и невозможности осевой нагрузки.

Атрофия мышц бедра появляется в ранние сроки и достигает 7-9 см в окружности по сравнению со здоровой. Боль еще может не локализоваться в области тазобедренного сустава. Атрофия мышц голени может быть до 1-4 см.

Функция сустава в первое время не страдает, объем движения сохранен. В дальнейшем появляется ограничение ротации и отведения, а когда возникают изменения, характерные для деформирующего артроза, происходит ограничение движений в сагиттальной плоскости и появляются контрактуры, чаще сгибательно-приводящая.

Классификация тяжести заболевания

АНГБК

1 стадия - стадия начальных явлений

(часто эту стадию называют "дорентгеновской", "немой" или “теоретической”):

периодические боли в т/б суставе с иррадиацией в коленный сустав, паховую область, пояснично-крестцовый отдел. Амплитуда движений сохранена, может быть только ограничение внутренней ротации, атрофия до 1-3 см. На рентгенограмме иногда обнаруживается остеопороз. Иногда определяется нежная линия остеопороза в субхондральной зоне головки бедренной кости - симптом "яичной скорлупы" Нагрузка на больную ногу в статических условиях составляет 41- 45% от общей массы тела больного.

Асептический некроз головки левой бедренной кости (АНГБК) 1-2 стадии

Классификация тяжести заболевания

АНГБК

2 стадия - стадия импрессионного перелома: боли носят более постоянный характер, переход во 2 стадию может сопровождаться появлением интенсивной боли из-за импрессионного перелома,

Ограничение отведения и ротации.

Атрофия бедра до 3-5 см. На рентгенограмме вертлужная впадина не изменена, контур головки нарушен за счет импрессионного перелома в наиболее нагружаемой передне-верхней ее части. Очаг некроза дифференцируется.

Деструкция суставного хряща приводит к развитию синовита (реактивного артрита) тазобедренного сустава. Ширина суставной щели в сравниваемых суставах становится асимметричной ( в среднем она составляет 5,1 мм с разницей между правым и левым суставом не более 0,3 мм).

Нагрузка на больную ногу в статических условиях составляет 37,7% на первой минуте и 35% на 5-й. Чаще всего именно при наличии этой стадии заболевания пациенты впервые обращаются за помощью.

Классификация тяжести заболевания

АНГБК

3 стадия - стадия вторичного артроза:

Значительные боли, чаще носят постоянный характер, усиливаются при нагрузке,

Появляется хромота, значительное ограничение отведения и ротации, амплитуда движений в сагитальной плоскости в пределах 90-50 град.

Атрофия бедра до 4-6 см, появляется атрофия голени 2-3 см.

На рентгенограмме резкие изменения контура головки, ее деформация, краевые костные разрастания у края вертлужной впадины и по краям головки, суставная щель может быть суженной, но чаще она неравномерно расширена. Очаг некроза прослеживается отчетливо.

Нагрузка на больную ногу в статических условиях составляет 34,3% на первой минуте и 29,9% на 5-й.

Асептический некроз головки левой бедренной кости (АНГБК) 3 стадии