Вторая стадия - дифференцировка клеток и формирование тканеспецифических структур в области травмированной кости 9 4-10 дней после травмы) (продолжение)
В условиях хорошего кровоснабжения этот процесс протекает по фибробластическому и остеогенному типам.
В области остеогенной фиброретикулярной ткани путем |
|
интрамембранной оссификации образуется костная |
|
ткань. На этой стадии регенерации клетки активно |
|
синтезируют протеогликаны и коллаген различных |
|
типов, формирующие межклеточное вещество. |
|
Протеогликаны - высокомолекулярные соединения, состоящие из |
|
белка (5-10%) и гликозаминогликанов (90-95%). Они образуют |
|
основное вещество межклеточного матрикса соединительной ткани. |
|
Коллаген II типа синтезируется хондроцитами и располагается в |
|
матриксе хондроида (на 7-14 дни). |
|
Коллаген I типа синтезируется фибробластами и остеобластами. |
|
Коллаген IV типа связан с формированием эндотелиальных клеток. |
|
Синтез коллагена V типа происходит параллельно синтезу |
|
коллагена I типа, что сопровождается образованием коллагенового |
|
каркаса, состоящего в основном из коллагена I типа, позднее |
|
подвергающегося минерализации. |
22 |
Третья стадия — реорганизация тканевых структур и минерализация (9-25 сутки после травмы, до 16 недель)
(вторичное сращение)
•Хондроид путем энхондрального остеогенеза
замещается костной тканью.
•В очагах грануляционной ткани формируется
остеоид. Минерализация начинается вокруг концов отломков.
•На минерализацию влияют рН, температура, и
др., механические факторы.
•Минерализация завершается образованием
orthopedics. — 2000. — Vol. 14. — P.457-463
костного регенерата, визуализируемого на |
|
рентгенограмме благодаря присутствию в нем |
|
солей кальция. |
|
При нагружении конечности нагрузки в зоне |
|
• |
|
Последние данные: хондроциты хондроида гибнут путем апоптоза |
|
перелома (сжатие — растяжение) стимулируют |
|
(программированной гибели клеток) [Webb J.C., Tricker J. A review of fracture healing// Current |
|
остеогенез. |
]. Доказательств метапластической |
дифференцировки хондроцитов в остеобласты не имеется [Дедух Н.В., Панков
ЕЯ. Скелетные ткани / В кн.: Руководство по гистологии. — СПб.: Спец. лит-ра. —2001.—Т.1. —С.95-105]. |
23 |
|
Разгружающее устройство к аппарату внешней фиксации с обеспечением микроподвижности с дистракцией на зону репонированного перелома (рацпредложение № 186)
24
Четвертая стадия —ремоделирование (25—50 сутки после травмы)
(вторичное сращение)
•Происходит полное восстановление и активация сосудистого русла, резорбция избыточного периостального и эндостального регенератов, заполняющих костномозговой канал.
•Грубоволокнистая кость в регенерате замещается пластинчатой, в которой остеоны
располагаются параллельно оси
направленной компрессии и растяжения, в соответствии с механической нагрузкой и мышечной силой, действующей в области перелома.
•Костномозговой канал восстанавливается по мере остсокластической резорбции избыточного регенерата.
•Процессы ремоделирования могут растянуться 25
Пятая стадия — исход (45 суток и более после травмы)
(вторичное сращение)
Исход перелома — это наличие истинного остеогенеза и формирование костной ткани, не отличимой от окружающей неповрежденной кости, восстановление ее формы и функции.
факторы влияющие положительно на сращение перелома
1. Гематома:
a)нейтрофилы → цитокины (регулирующие пролиферацию и дифференцировку клеток);
a)тучные клетки → стимулируют ангиогенез и кровообращение;
b)стромальные клетки костного мозга → продуцируется коллаген III типа;
c)фибробласты и остеобласты → синтез коллагена I типа;
d)ангиогенез сосудов → формирование грануляционной ткани→прорастающей между отломками.
2.Точная репозиция - сопоставление отломков.
3. Нагрузки в зоне перелома (сжатие — растяжение) → стимулируют остеогенез.
26
Схема процессов, происходящих в области травматического повреждения кости [Корж Н.А., Дедух Н.В.
Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации. Сообщение 1 // Ортопедия, травматология и протезирование, 2006. №1. С. 77-84].
ДИФФЕРОН – совокупность клеточных форм, составляющих ту или иную линию дифференцировки
27
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
Нарушение дифференцировки остеобластов может привести к извращению кинетики воспалительно-репаративной реакции и в результате - к различным вариантам
дизрегенерации кости в 10-15% случаев.
Гистологический анализ биопсийного и послеоперационного материала показал принципиальное сходство гистологических
картин при различных вариантах
дисрегенерации — это наличие в
регенератах обширных очагов
волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о нарушении
остеобластической дифференцировки 28
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
Замедленно срастающиеся переломы
В зависимости от локализации перелома сращение наступает в разные сроки.
При отсутствии сращения в указанные сроки ситуация расценивается как замедленно срастающийся перелом.
К переломам с замедленным сращением относятся переломы, при клиническом
исследовании которых по истечении срока, 
необходимого для сращения, не обнаруживается
соединения концов отломков механически устойчивым костным регенератом, а по данным рентгенологического исследования отсутствуют формирование склерозированной границы и
закрытие костномозгового канала костной 29
пластинкой
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
Замедленно срастающиеся переломы
Локализация |
Сроки |
|
Средние сроки иммобилизации и временной нетрудоспособности (Ф. |
иммобилизац |
|
Р. Богданов, 1966) |
ии |
|
Переломы ключицы |
3—4 нед. |
|
Переломы плечевой кости в области анатомической и хирургической |
4—5 нед. |
|
шейки со смещением отломков |
|
|
Переломы диафиза плечевой кости со смещением отломков |
2—2,5 мес. |
|
Переломы диафиза обеих костей предплечья |
2—2,5 мес. |
|
Переломы диафиза лучевой кости |
1,5-2 мес. |
|
Переломы диафиза локтевой кости |
2 |
мес. |
Медиальные переломы шейки бедренной кости |
5 |
мес. |
Переломы диафиза бедренной кости |
3-3,5 мес. |
|
Переломы диафиза большеберцовой кости |
2,5—3 мес. |
|
Переломы малоберцовой кости |
1 |
месяц |
Переломы обеих костей голени |
3—3,5 мес. |
|
Переломы обеих лодыжек со смещением отломков и подвывихом |
2-2,5 мес. |
|
стопы |
|
|
Трехлодыжечные переломы |
2-2,5 мес. |
|
Переломы пяточной кости внутрисуставные |
3 |
мес. |
30
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
Ложные суставы или псевдоартрозы
- это следующая и окончательная стадия «извращенного» процесса репаративного остеогенеза.
Бывают: 1.Гипертрофические = гиперваскулярные =
фиброзные = фиброзно-щелевые. 2.Гипотрофические = гиповаскулярные =
болтающиеся; крайний вариант атрофические.
3.Истинный |
= |
«синовиальный» |
ложный |
||
сустав (имеется |
свободная подвижность, |
||||
промежуток |
между |
отломками, |
имеется |
||
капсула, |
подобная |
суставной |
с |
||
синовиоподобной жидкостью). |
|
31 |
|||
|
|
|
|
|
|