Оценочные и прогностические шкалы в МКС

6.метаболический ацидоз (сывороточный бикарбонат < 15 mEq/L)

7.коагулопатия

Шкала риска смертности в педиатрии (PRISM) может с точностью прогнозировать совокупную смертность:

шкала PRISM требует 8 – 24 часа мониторирования перед калькуляцией, поэтому в принятии начального решения ведения больного она может оказаться мало информативной

при показании шкалы PRISM риска смертности 50% выживших не будет

если риск смертности по PRISM 27 – 49% то число выживших и умерших будет соразмерно

используя показатель смертности PRISM 50% как индикатор смерти его чувствительность была 67% и специфичность 100%

Другие находки:

петехиальная сыпь присутствующая менее 12 часов не является клинически значимой

Значения пошаговой логической регрессии

Уравнение представленное на странице 449, как предвестник исхода.

X = 4.806 – (10.73* (циркуляторная недостаточность)) – (0.752* (коагулопатия)) – (5.5504* (лейкоциты < 10,000 на мкЛ))

где:

циркуляторная недостаточность = -1 если есть, +1 если нет

коагулопатия = -1 если есть, +1 если нет

лейкоциты < 10,000 = -1 если да, +1 если нет

вероятность органной дисфункции = (EXP(X)) / (1 + EXP(X)))

Y = (-12.73) – (6.800* (уровень лейкоцитов в ЦСЖ)) – (7.82* (ступор или кома))

где:

уровень лейкоцитов в ЦСЖ < 20 = -1 если да, +1 если нет

ступор или кома = -1 если есть, +1 если нет

вероятность смерти = (EXP(Y)) / (EXP(Y)))

111

ГЛАВА 10

ШКАЛЫ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ НА ДОГОСПИАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Mainz emergency evaluation score (MEES)

Шкала оценки неотложного состояния Майнца

(Hennes H.J. et al., 1992)

Шкала оценки неотложного состояния Майнца динамическая система оценки эффективности неотложной помощи на догоспитальном этапе у взрослых пациентов. Шкала не предназначена для прогностических оценок, но является хорошим инструментом, для оценки эффективности и качества догоспитальной медицинской помощи.

Оцениваемые параметры:

1)Оценка по шкале Глазго

2)ЧСС

3)ЧД

4)Сердечный ритм

5)Боль

6)АД

7)SpO2

112

*В оригинальном варианте шкалы используется термин «абсолютная аритмия» и/или аббревиатура ABSARRH.

Оценка по MEES = сумме баллов за все 7 параметров Интерпретация:

Минимальная оценка по шкале составляет 7 (Авторы шкалы считают, что минимальная оценка составляет 8 баллов)

Максимальная оценка по шкале 28.

Чем выше оценка по шкале, тем лучше состояние пациента.

Оценку по шкале на начальном этапе рекомендуется проводить дважды: сначала на догоспитальном этапе при первичном осмотре пациента, а затем в условиях приемного покоя или ОРИТ.

Если результаты второй оценки по MEES ≥ 2 пункта по сравнению с первоначальный счет, то состояние пациента улучшается. В случае снижения результатов оценки на ≤ 2 пункта, то состояние пациента ухудшилось. При колебании оценок в диапазоне ±1 состояние пациента считается неизменившимся.

В дальнейшем шкала MEES была модифицирована. Суть модификации заключалась в объединении оригинальной MEES с капнометрией. Новая шкала получила название MEESc. Она обладает боле широкими возможностями и рекомендуется к использованию как на догоспитальном так и на госпитальном

113

этапе. Более того, она может быть использована и с прогностическими целями

(Hren T. et al., 2004).

Pediatric Risk of Admission (PRISA)

Педиатрический риск госпитализации (PRISA) Компоненты шкалы PRISA

114

Общий бал = Сумма баллов за каждый компонент

Вероятность госпитализации = EXP((0.1507 * (PRISA score)) - 3.0718)/(1+ EXP((0.1507 * (PRISA score)) - 3.0718))

Оценка результатов: Минимальная оценка = 0; Максимальная оценка = 107;

Более 99% пациентов с оценкой ≥ 50 потребовали госпитализации

Критерии для госпитализации по показаниям. Способы оказания помощи были смоделированы для первых 24 часов после поступления в стационар.

Терапия.

Парентеральное введение антибиотиков больше 1 дозы*

Парентеральное введение противосудорожных препаратов*

Парентеральное введение антиаритмических препаратов*

Парентеральное введение аналгетиков

В/в инфузия инсулина

Парентеральное введение инотропных препаратов

В/в болюсное введение К, Са, Мg и натрия бикарбоната

В/в вливание жидкости, более чем требуется для поддержания функций организма*

Потребность в дополнительной дотации кислорода*

Ингаляция препаратов с частотой, превышающей 1 раз / 3 часа*

Санация дыхательных путей

Эндотрахеальная интубация

Механическая вентиляция или CPAP

Общая или эпидуральная анестезия

Артериальная или центральная венозная линия

Торакостомическая трубка

Сердечно-легочная реанимация

Назогастральный или орогастральный зонд

Катетеризация сердца

Переливание препаратов крови

115

Физиологический статус

NPO (ничего через рот) более 6 часов для детей меньше 1 месяца, более 8 часов для детей 1 –12 месяцев и больше 12 часов для детей старше 12 месяцев

Острая кома

Инсульт

ANC (абсолютное число нейтрофилов) меньше 500/мкл

Тромбоциты меньше 20 000/мкл

Ожоги более 10% поверхности тела или глубокие ожоги

Суицидальные попытки*

Перевод для интенсивной терапии в ICU

Определено при осмотре врача на месте прибытия. Другие критерии были оценены консенсусом авторов и пятью врачами НП.

Результаты PRISA и вероятность госпитализации

Например, ребенок 22 дней (оценка 9 баллов) с температурой меньше чем 36.9 (8), возбужденный (8), диастолическое артериальное давление больше чем 60 мм.рт.ст (4) переводится из другого отделения НП (10), получил бы целых 28 баллов (39 – 11 [взаимодействие факторов низкой температуры и перевода из другого отделения]). Общий результат PRISA – 28 , используется в уравнении:

Ln (показатель госпитализации) = 0.1507*PRISA – 3.0718

Что касается описанного гипотетического ребенка, ошибка примерного показателя – 3.15 или вероятность быть госпитализированным – 75.9%. Таким образом, этот пациент, и другие с такой же суммой баллов будут в 8 группе прогнозируемой вероятности госпитализации.

116

Для вычисления вероятности госпитализации необходимо:

1.Суммировать оценки по параметрам, представленным в таблице

«Компоненты результатов PRISA» (сумма = PRISA) – в рассматриваемом примере сумма PRISA составила 28 баллов;

2.Вычислить степень числа e (е = 2,718) по формуле: 0.1507*PRISA – 3.0718 – в рассматриваемом примере степень числа e

составила 1,1478;

3.Затем подставить полученную степень числа e и вычислить

вероятность госпитализации по формуле:

2,718степень числа е/ (1+ 2,718степень числа е) – в рассматриваемом примере:

2,7181,1478/ (1+ 2,7181,1478) = 3,15/4,15 = 0,759, таким образом, вероятность госпитализации ребенка = 75,9%.

Chamberlain J.M et al. (2005) разработали PRISA II, развив модель тяжести заболевания, используя госпитализацию как критерий исхода. В шкалу включены характеристики анамнеза жизни, анамнеза болезни, клинический статус и терапия в отделении неотложной помощи.

Высокие оценки по шкале PRISA связаны с более высокой вероятностью обязательной госпитализации, госпитализации в ОРИТ и смертности.

117

Вероятность обязательной госпитализации, Р = 1/(1 + е-R), где R = -4.0250 + 0.2888 * (баллы по PRISA II).

1Напряжение, растяжение, трение, лацерация (раздирание), перелом не ассоциированный с черепно–мозговой, грудной, абдоминальной травмой.

2Основной тип жалоб у пациентов данной возрастной группы.

3ВИЧ, онкология, серповидно-клеточная анемия, наличие трансплантированного органа.

4Трахеостомия, венозный катетер длительного применения (линия), катетер для диализа или шунт, дренажный катетер желудочковый, назогастральный катетер для энтерального питания, домашний мониторинг апноэ, источник кислорода дома.

5Использование любых препаратов для купирования астмы помимо бронходилятаторов.

6Перевод с другого отделения терапевтического или реанимационного профиля.

7Возбуждение, летаргия, заторможенность, кома.

8Применение кислорода помимо использования такового при терапии с бронходилятаторами.

118

Литература

1.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера. 2004.- 352 с.

2.Algren JT, Lal S, et al. Predictors of outcome in acute meningococcal infection in children. // Crit Care Med.– 1993. Vol. 21– p. 447-452

3.Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S.M., Levinson G., Hughes S.C., Stefani S.J. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in fullterm newborns. Anesthesiology. 1982 May;56 (5):340-50.

4.Balk R. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock.// Crit Care Clin – 2000. Vol. 16– p. 337-352

5.Blauer T, Gerstamnn D. A simultaneous comparison of three neonatal pain scales during common NICU procedures. \\ Clinical Journal of Pain. – 1998. Vol. 14 – p. 39-47.

6.Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis \\ The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest – 1992. Vol. 101 – p. 1644-1655.

7.Born J.D. The Glasgow-Liege Scale. Prognostic value and evolution of motor response and brain stem reflexes after severe head injury. Acta Neurochir (Wien). 1988; 91(1- 2):1-11.

8. Broughton S.J., Berry A., Jacobe S., Cheeseman P., Tarnow-Mordi W.O., Greenough A. et al. The Mortality Index for Neonatal Transportation Score: A New Mortality Prediction Model for Retrieved Neonates // Pediatrics –2004. Vol. 114, № 4 – p. e424-e428.

9.Castillo-Lorente E, Rivera-Fernandez R, Rodriguez-Elvira M, Vazquez-Mata G. Tiss 76 and Tiss 28: correlation of two therapeutic activity indices on a Spanish multicenter ICU database. Intensive Care Med. 2000 Jan;26(1):57-61.

10.Chamberlain J.M., Patel K.M., Ruttimann U.E. Pollack M.M. Pediatric Risk of Admission (PRISA): A measure of severity of illness for assessing the risk of hospitalization from the emergency department. Ann Emerg Med. 1998; 32: 161-169.

11.Chamberlain J.M., M. Kantilal, Patel K.M., Pollack M.M. The Pediatric Risk of Hospital Admission Score: A Second-Generation Severity-of-Illness Score for Pediatric Emergency Patients // Pediatrics Vol. 115 No. 2 February 2005, pp. 388-395.

12. Civetta J.M. The inverse relationship between cost and survival.// J Surg Res.– 1973. Vol. 14 – p. 265-269.

13.Cockburn F., Cooke R.W.J., Gamsu H.R. et al. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care unit // Lancet. – 1993. Vol.342 – p. 193-198.

14.Cullen D.J., Civetta J.M., Briggs B.A., Ferrara L.C. Therapeutic intervention scoring system: a method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 1974; 2:5760.

15.Doughty L., Clark R.S., Kaplan S.S., Sasser H., Carcillo J. sFas and sFas ligand and pedistric sepsis-induced multiple organ failure syndrome. // Pediatr Res.-2002.-Vol.52.-№6.-p.922- 927.

16.Edgren E, Hedstrand U, et al. Assessment of neurological prognosis in comatose survivors of cardiac arrest.\\ Lancet. 1994; 343: 1055-1059.

17.Ferrara A., Atakent Y. Neonatal stabilization score. A quantitative method of auditing medical care in transported newborns weighing less than 1,000 G at birth.\\ Medical Care.– 1986. Vol. 24 – p.179-187.

18.Fiser D.H. Assessing the outcome of pediatric intensive care. J Pediatr 1992;121:68–74.

19.Gray JE, Ricahardson DK, et al. Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System: A therapy-based severity-of-illness index. \\ Pediatrics – 1992. Vol. 90 – p. 561-567.

119

20.Hahn YS, Chyung C, et al. Head injuries in children under 36 months of age. Child's Nerv Syst. 1988; 4: 34-40.

21.Heard C.M.B., Fletcher J.E., Papo M.C. A report of the use of the Dynamic Objective Risk Assessment (DORA) score in the changing pediatric intensive care environment.\\ Crit Care Med.– 1998. Vol. 26 – p. 1593-1595.

22.Hennes HJ, Reinhardt T, Dick W. Beurteilung des notfallpatienten mit dem Mainz Emergency Evaluation Score MEES. Notfallmedizin. 1992; 18: 130-136.

23.Hermansen MC, Hasan S, et al. A validation of a scoring system to evaluate the condition of transported very-low-birthweight neonates.\\ Am J Perinatology – 1988. Vol. 5 – p. 74-78.

24.Hren T., Grmec S., Golub M. Does the Mainz Emergency Evaluation Scoring (MEES) in combination with capnometry (MEESc) help in the prediction of outcome in major trauma. // Critical Care 2004, 8(Suppl 1):P139.

25.Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage // Lancet. – 1975. - №1. – Р. 480-484.

26.Kelsey SF, et al, Brain Resuscitation Clinical Trial II Study Group. A randomized clinical trial of calcium entry blocker administration to comatose survivors of cardiac arrest.\\ Controlled Clinical Trials. 1991; 525-545.

27.Kornelisse RF, Hazelzet JA, et al. Meningococcal septic shock in children: Clinical and laboratory features, outcome, and development of a prognostic score. \\ Clin Infect Dis. – 1997. Vol. 25 – p.640-646.

28.Knaus WA, Draper EA, et al. APACHE II: A severity of disease classification system.\\ Critical Care Medicine.– 1985. Vol. 13 – p. 818-829.

29.Knaus WA, Wagner DP, et al. The APACHE III prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults.\\ Chest.– 1991. Vol. 100 – p. 1619-1636.

30.Krishna WS Crawley J et al. Clinical features and outcome of severe malaria in Gambian children. Clin Infect Dis. 1995; 21: 577-587.

31.Leclerc F, and others. Letters to the Editor.\\ The Lancet.– 1987. Vol. 10 – p. 861-

863.

32.Leclerc F, Bauscart R, et al. Prognostic factors of severe infectious purpura in children. \\ Intensive Care Med.– 1985. Vol. 11 – p. 140-143.

33.Lee SK, Zupancic JAF, et al. Transport risk index of physiologic stability: A practical system for assessing infant transport care. \\ J Pediatrics. – 2001. Vol. 139 – p. 220-226.

34.Lemeshow S, Le Gall J-R. Modeling the severity of illness in ICU patients.\\ JAMA.– 1994. Vol. 272 – p. 1049-1055.

35.Le Gall J-R, Loirat P, et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. \\ Crit Care Med. – 1984. Vol. 12 – p. 975-977.

36.Le Gall J-R, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study.\\ JAMA – 1993. Vol. 270 – p. 2957-2963.

37.Leteurtre S, Martinot A, et al. Development of a Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score: Use of Two Strategies. Med Decision Making. 1999; 19: 399-410.

38.Marshall, J. C., D. J. Cook, N. V. Christou, G. R. Bernard, C. L. Sprung, and W. J. Sibbald. 1995. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit. Care Med. 23: 1638-1652. -

39.Martнn-Ancel A, Garcнa A, Gallб F, et al: Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. \\ J Pediatr – 1995. Vol. 127 – p. 786-793.

40.Miranda D.R., de Rijk A., Schaufeli W. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: The TISS-28 items – Results from a multicenter study.\\ Crit Care Med.– 1996. Vol. 24 – p. 64-73.

41.Molyneux ME Taylor TE et al. Clinical features and prognostic indicators in paediatric cerebral malaria: A study of 131 comatose Malawian children. Q J Med. 1989; 71: 441

120