ЭКГ / Кардиология / Клиника, диагностика, принципы лечения с основами физической реабилитации больных острым инфарктом миокарда

Рис. 10. ЭКГ от 28.03.10 г. Динамика передне-перегородочного инфаркта миокарда, подострая стадия

71

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST

Данный ИМ характеризуется развитием в миокарде мелких очагов некроза, вызванных преходящим, но достаточно длительным нарушением коронарного кровоснабжения. В отличие от Q-ИМ мелкие очаги некроза обычно не нарушают ход волны возбуждения в миокарде. В связи с этим патологический зубец Q не регистрируются, а основными признаками являются изменения сегмента ST и зубца Т, обусловленные наличием в миокарде зон ишемического повреждения и ишемии. Чаще всего наблюдается депрессия сегмента ST и появление отрицательного зубца Т в отведениях, положительные электроды которых располагаются над областью некроза сердечной мышцы (рис.11,12). В некоторых случаях могут определяться двухфазные зубцы Т, реже – высокие (реципрокные) коронарные зубцы Т в отведениях V1 – V3 (при ИМ задней стенки ЛЖ).

72

Рис.11. Передне-распространенный инфаркт миокарда без зубца Q, острая стадия.

Описанные изменения на ЭКГ обычно появляются после длительного по времени и интенсивного приступа стенокардии и на протяжении последующих 3-5 недель наблюдается закономерная положительная динамика, а иногда и полная нормализация ЭКГ (рис. 12-14).

ЭКГ-изменения нередко приходится дифференцировать с изменениями при хронической ИБС. Значительная роль в правильной постановке диагноза будет принадлежать правильной и своевременной оценке клинической картины и лабораторной диагностики.

Рис.12. ЭКГ от 05.02.10 г. Передне-распространенный инфаркта миокарда без зубца Q, острая стадия. Фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма.

73

Рис.13. ЭКГ от 12.02.10 г. Динамика передне-распространенного инфаркта миокарда без зубца Q. Фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма.

74

Рис.14. ЭКГ от 07.03.10 г. Динамика передне-распространенного инфаркта миокарда без зубца Q. Фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма.

75

Топическая диагностика инфаркта миокарда

ИМ чаще всего локализуется в левом желудочке, и в зависимости от положения критического стеноза коронарной артерии поражает его переднюю, боковую или заднюю стенку. Изолированные ИМ правого желудочка встречаются очень редко (менее 1% случаев). Кровоснабжение миокарда осуществляется по трем основным коронарным артериям (рис. 15). Выделяют переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии; огибающую ветвь левой коронарной артерии; правую коронарную артерию.

Рис.15. Схема коронарного кровоснабжения: а – вид спереди; б – вид сзади.

ПМЖВ кровоснабжает преимущественно переднюю часть МЖП, верхушку и частично нижнедиафрагмальную стенку. Следовательно, тромбоз или длительный и резкий спазм данной артерии может привести к развитию ИМ передне-перегородочной области, верхушки и реже – нижнедиафрагмальной области ЛЖ.

ОВ ЛКА обеспечивает кровоснабжение кровью передневерхней, боковой, заднебазальных отделов ЛЖ. Нарушение кровоснабжения в бассейне ОВ ЛКА приводит к развитию переднебазального, бокового или заднебазального ИМ (при окклюзии дистальных отделов артерии).

76

ПКА кровоснабжает нижнедиафрагмальную область ЛЖ, заднюю часть межжелудочковой перегородки, ПЖ и частично заднебазальные отделы ЛЖ. Поэтому при окклюзии данной артерии может развиться заднедиафрагмальный или заднебазальный ИМ.

Анализируя ЭКГ и определяя локализацию ИМ необходимо учитывать не только прямые признаки ЭКГ (появление патологического зубца Q, снижение амплитуды зубца R, подъем сегмента ST, отрицательный зубец T), но и так называемые реципрокные (зеркальные) изменения в отведениях, регистрирующих противоположную инфаркту стенку миокарда. Появление реципрокных изменений связано с изменением направления вектора суммарного вектора ЭДС в этих отделах миокарда. Стоит отметить, что при обширных передних или задних ИМ реципрокные изменения, как правило, на регистрируются, а при наличии циркулярного ИМ реципрокность отсутствует.

В таблице 3 приведены прямые и реципрокные признаки наиболее типичных локализаций ИМ.

Таблица 3

Прямые и реципрокные признаки в зависимости от локализации инфаркта миокарда

Рис. 16. ЭКГ от 04.08.11 г. Задне-диафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда с зубцом Q, острая стадия

78

Рис.17. ЭКГ от 04.08.11 г. Динамика задне-диафрагмального (нижнего) инфаркта миокарда с зубцом Q, острая стадия.

79

Рис.18. ЭКГ от 15.09.11 г. Динамика задне-диафрагмального (нижнего) инфаркта миокарда, подострая стадия.

80