ЭКГ / Кардиология / Клиника, диагностика, принципы лечения с основами физической реабилитации больных острым инфарктом миокарда

ишемического повреждения составляет от 1 часа до 1 суток (при наличии остаточного кровотока и хорошо развитых коллатералях – до 3 суток).

Поврежденный участок в электрофизиологическом отношении отличается от нормального тем, что процессы деполяризации в нем замедляются, что приводит к утрате желудочками способности синхронно вступать в период возбуждения. В то время, когда здоровые клетки миокарда охватываются возбуждением, поврежденные еще не вышли из состояния покоя. Клетки в зоне ишемического повреждения не могут в период деполяризации приобрести достаточный отрицательный заряд и остаются как бы положительно заряженными по отношению к здоровому миокарду. Между этими областями возникает разность потенциалов, которая на ЭКГ отражается смещением сегмента ST выше изолинии более чем на 1 мм, сливаясь с положительным зубцом Т, образуя так называемую монофазную кривую (рис.

2,3,8).

61

Рис. 2. Нижний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острая стадия.

Дальнейшее развитие ИМ характеризуется формированием некротических процессов в миокарде. Образование и увеличение зоны некроза в острой стадии ИМ происходит за счет гибели кардиомиоцитов, находящихся ранее в состоянии ишемического повреждения. Некротизированный участок не способен к возбуждению, что приводит к уменьшению суммарного вектора ЭДС.

62

Рис. 3. Передне-распространенный ИМ с подъемом сегмента ST, острая стадия.

В отведениях ЭКГ, активные электроды которых располагаются над зоной некроза, будут регистрироваться широкий (более 0,03 с) и глубокий (более ¼ R) зубец Q (патологический) и уменьшение амплитуды зубца R (рис.4,11,13). Образование патологического зубца Q связано с тем, что в момент предполагаемого возбуждения погибшего участка миокарда на ЭКГ регистрируется вектор противоположной стенки сердца, направленный в другую сторону от активного электрода. Чем больше зона некроза, тем глубже зубец Q и меньше амплитуда зубца R. По мере увеличения площади некроза, в течение первых дней ИМ, происходит дальнейшее углубление и увеличение

63

продолжительности зубца Q и, соответственно, уменьшение амплитуды зубца

R.

Рис. 4. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки с переходом на верхушку и боковую стенку, острая стадия.

Если активный электрод будет располагаться над зоной трансмурального некроза, то на ЭКГ будет отсутствовать зубец R, а желудочковый комплекс принимает форму отрицательного зубца QS (рис. 5,6).

64

Рис.5. Трансмуральный передне-распространенный инфаркт миокарда, острая стадия.

65

Рис.6. Трансмуральный передне-распространенный инфаркт миокарда, острая стадия.

Патологический зубец Q может отражать также наличие старых рубцовых изменений после перенесенного ранее ИМ, однако в этом случае на ЭКГ не будет регистрироваться подъем сегмента ST, характерный для ИМ.

На фоне формирования зоны некроза прекращается дальнейший подъем сегмента ST и ST постепенно приближается к изолинии, что отражает уменьшение зоны ишемического повреждения, т.к. одни клетки некротизируются, другие переходят в состояние ишемии при восстановлении

66

кровотока на периферии за счет коллатералей (рис.7). При неосложненном течении ИМ продолжительность подострой стадии не превышает 4-6 недель.

Рис. 7. Трансмуральный передне-распространенный инфаркт миокарда, подострая стадия.

Зона ишемии увеличивается в размерах за счет некоторого восстановления питания клеток, ранее находившихся в состоянии парабиоза. Это сопровождается углублением отрицательного зубца T и увеличением его продолжительности (рис.10). Данные изменения зубца Т на 2-3 неделе ИМ обусловлено процессами асептического воспаления, аутоиммунной реакцией миокарда на наличие зоны некроза.

67

К концу подострой стадии в сердечной мышце существует только две зоны: зона некроза (наличие патологического зубца Q или комплекса QS при трансмуральном поражении) и зона ишемии (отрицательный зубец Т). Если к этому времени динамика снижения ST замедлена или ее нет, то необходимо проведение эхокардиографического исследования для исключения острой аневризмы левого желудочка, т.е. патологического выбухания истонченной стенки ЛЖ в зоне инфаркта.

В дальнейшем, при условии отсутствия какой-либо отрицательной динамики ЭКГ, диагностируется рубцовая стадия ИМ. Соединительная ткань не возбуждается и не проводит электрический импульс, поэтому на ЭКГ в отведениях, установленных над зоной рубца, регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (при трансмуральном ИМ).

Постепенно восстанавливается метаболизм в ишемизированных клетках сердечной мышцы и ограничивается зона ишемии. Это ведет к уменьшению амплитуды отрицательного зубца Т, который может быть положительным, сглаженным, двухфазным или даже отрицательным, что зависит от степени восстановления коронарного кровотока, выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий, нормализации процессов реполяризации в околорубцовой зоне.

Таким образом, главными ЭКГ-признаками острого инфаркта миокарда

сподъемом сегмента ST являются:

1)наличие увеличенного зубца Q в отведениях, положительные электроды которых располагаются над зоной некроза миокарда (регистрируются желудочковые комплексы типа QR или Qr с глубоким (более ¼ амплитуды зубца R в этом отведении) и широким (более 0,03 с) зубцом Q) и снижение амплитуды зубца R . Существует корреляционная зависимость: чем больше глубина некроза, тем больше продолжительность и глубина зубца Q. При трансмуральном некрозе формируется патологический желудочковый комплекс QS;

2)подъем сегмента ST выше изолинии и регистрация отрицательного зубца T в отведениях, расположенных над зоной некроза;

3)дискордантное смещение сегмента ST в отведениях, противоположных области инфаркта – реципрокные (зеркальные) изменения.

На рисунках 8,9,10 представлена ЭКГ-динамика переднеперегородочного инфаркта миокарда.

68

Рис. 8. ЭКГ от 02.03.10 г. Передне-перегородочный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острая стадия.

69

Рис.9. ЭКГ от 04.03.10 г. Динамика передне-перегородочного инфаркта миокарда.

70