Нитраты:

• Нитраты являются донорами оксида азота (NO - мощного эндогенного вазодилататора)

• Вызывают развитие артериальной, венозной и артериолярной вазодилатации. Дилатируют коронарные артерии. Уменьшают периферическое сосудистое сопротивление, венозный возврат, тем самым снижают нагрузку на сердце. Уменьшают АД.

• 3 группы нитратов: препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата.

• Короткодействующие формы, например, таблетки нитроглицерина, спреи нитроглицерина / изосорбида динитрата являются основой купирования приступов стенокардии

• Для планового лечения применяются нитраты пролонгированного действия: препараты изосорбида динитрата / изосорбида мононитрата

• Принципы их назначения: начинать с минимальных доз; титровать вверх; обеспечивать нитратсвободные промежутки длительностью 12-14ч

• Недостатками нитратов являются возможность развития толерантности, рефлекторное увеличение симпатической активации, усиление эндотелиальной дисфункции

• Для предотвращения развития толерантности необходим нитрато-свободный промежуток (обычно нитраты применяются с кратностью не более 2 раз в сутки), их также следует сочетать с иАПФ и статинами

• Побочным действием нитратов является головная боль (возникает у 25-30% больных). Если она плохо переносится –требуется отмена нитрата и его замена на сиднонимин (сиднофарм). Если боль небольшая, терпимая – назначить валокордин, возможно на несколько дней АСК до 500 мг/сут; нередко боль ослабеет и устранится без возобновления в течение 2-10 дней.

Ивабрадин:

• Является блокатором f-каналов синусового узла (СУ)

• Применяется только при синусовом ритме (обычно ≥ 70 в мин). Не применять у больных с фибрилляцией предсердий

• Дозо-зависимо снижает ЧСС, что лежит в основе его антиангинального действия

• У лиц с хронической сердечной недостаточностью при ФВ ЛЖ < 35% может улучшать сердечно-сосудистый прогноз.

• Стандартные дозы - по 5 или 7,5 мг 2 р/сут.

• Обычно применяется в дополнение к бета-АБ или вместо них при их непереносимости.

Метаболические препараты:

• Все представители этой группы в лечении ИБС являются препаратами 2-го ряда. Их необходимо назначать только ПОСЛЕ того, как назначены статины, иАПФ или сартаны, антитромбоцитарные препараты, бета-АБ).

• Триметазидин – «метаболический модулятор» – имеет подтвержденный антиангинальный эффект. Может оказывать благоприятные метаболические эффекты у лиц с хронической ИБС в сочетании с сахарным диабетом, метаболическим синдромом. Не влияет на ЧСС и АД. Назначается в дозировке по 35 мг 2 р/д. Влияние на сердечно-сосудистый прогноз пока не установлено. Противопоказанием является болезнь Паркинсона.

• Мельдоний – «миокардиальный цитопротектор», достаточно широко применяется при хронической ИБС в составе комбинированной антиангинальной терапии. Влияние на прогноз в крупных исследованиях не изучалось. Представлен в виде капсул по 250 мг, и ампул по 500мг; Применяется по 500-1000 мг в/в 1 р/д в течении 3-4 дней, затем по 250 мг 3 р/д – 3-4 дня, после - по 750 мг/сут 3 р/нед – до 1,5 мес; Такие курсы можно проводить 2-3 раза в год.

Методы реваскуляризации:

• Виды реваскуляризации: ЧККВ со стентированием и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

• При хронической ИБС коронарное стентирование преимущественно улучшает качество жизни, но не прогноз.

• В то же время, аорто-коронарное шунтирование (АКШ), которое обычно используется при наличии более тяжелых коронарных поражений (стенозирование общего ствола, 3-сосудистое поражение, наличие сахарного диабета с множественными и протяженными стенозами) может улучшать сердечно-сосудистый прогноз.