Ишемическая болезнь сердца

Лекция для студентов 6 курса

Багрий А.Э., Ефременко В.А., Щукина Е.В.,

Михайличенко Е.С., Кривущева М.

(Лекция составлена с учетом добавить отечественные рекомендации по ИБС; 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes)

Определение

ИБС – это состояние, при котором имеет место дисбаланс между потреблением миокардом кислорода и питательных веществ, с одной стороны, и их доставкой по коронарным артериям, с другой стороны.

Эпидемиология

ИБС – ведущая причина заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в развитых странах
Среди всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС в этих странах приходится до 75%
У мужчин ИБС развивается раньше и протекает тяжелее, чем у женщин. Женщины в периоде до наступления менопаузы (и до развития первого инфаркта миокарда) имеют примерно в 2 раза более низкий риск развития инфаркта миокарда (ИМ), в сравнении с мужчинами того же возраста. После наступления менопаузы или развития первого ИМ различия между полами утрачиваются.

Этиология

Наиболее распространенной непосредственной причиной дисбаланса между потребностью миокарда в кровоснабжении и доставкой крови по коронарным артериям (КА) является их атеросклеротическое поражение (до 95% всех случаев ИБС)
Наряду с атеросклеротическим поражением КА возможны и другие причины развития такого дисбаланса (спазм КА, высокая частота ритма сердца, аортальные пороки, анемия и др). Нередко имеют место комбинации этих факторов с атеросклеротическим стенозированием КА

Патофизиология ибс

На рисунке ниже схематично представлена коронарная анатомия и указаны три крупные КА. Здесь отметим существование термина «критический стеноз», под которым понимают сужение просвета любой из крупных КА на 75% и более (для общего ствола левой коронарной артерии критическим считают стенозирование на 50% просвета и более).

Правая КА (RCA) левая КА – общий ствол (LM)

левая огибающая КА (LCx)

левая передняя нисходящая КА (LAD)

Говоря о регуляции коронарного кровотока, уместно напомнить закон Пуазейля: F= ^,где: F - кровоток, P – перфузионное давление в сосуде, r – радиус сосуда (в формуле – радиус в четвертой степени, r⁴), η – вязкость крови. При снижении систолического АД (преимущественно коронарный кровоток происходит в систолу) кровоток снижается. Он также снижается при повышении вязкости крови (полицитемия, ХОБЛ). Крайне важно то, что ПРИ УМЕНЬШЕНИИ РАДИУСА КОРОНАРНОГО СОСУДА В 2 РАЗА КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК СНИЖАЕТСЯ В 16 РАЗ !!!

На рисунке ниже представлен процесс прогрессирования атеротромбоза у больных с ИБС.

В основе развития и прогрессирования ИБС лежит, как правило, атеросклеротическое поражение КА, с постепенным формированием бляшек, богатых холестерином (ХС) атерогенных фракций (липопротеидов низкой плотности – ЛПНП). Чем ХС ЛПНП в составе бляшки больше, тем она более хрупкая, уязвимая, склонная к разрывам. При разрыве бляшки в этом месте формируется интракоронарный тромб (атеротромбоз), что приводит к развитию острого коронарного синдрома (ОКС) / инфаркта миокарда (ИМ). Если размер интракоронарного тромба не очень велик, то ОКС / ИМ может не развиться, но в процессе организации этого тромба произойдет увеличение размера бляшки (прогрессирование хронической ИБС).