6 куpс / госпитальная терапия / НЕФРО РЕВМО

1

Лекция. СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК – ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Начиная обсуждение вопросов нефрологии, считаем необходимым напомнить читателю некоторые важные разделы, касающиеся структуры и функции почек в норме.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

Общие вопросы

Вес почек составляет около 1% массы тела

Через почки проходит примерно 25% минутного объема крови

Каждые 4-5 минут через почки проходит один объем циркулирующей крови

Почки фильтруют около 180 л первичной мочи в сутки, реабсорбируют ≈ 178,5л мочи, выделяют примерно 1,5л мочи в сутки (с кислой рН ≈6,0)

Макроскопически принято выделять следующие структуры:

Капсулу

Корковое вещество

Мозговое вещество

Малые и большие чашечки

Лоханка

Мочеточник

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон

Нефрон состоит из клубочка и системы канальцев

В каждой из почек имеется около 1-1,5 млн нефронов

Клубочек – сеть расширенных капилляров, обеспечивающих образование и поступление ультрафильтрата в капсулу Боумена. Кровь в клубочек поступает по афферентной артериоле, выносится через эфферентную артериолу.

Клубочки располагаются в корковом слое почки.

Двустенную чашеобразную капсулу Боумена формирует слепой конец проксимального канальца

Толщина стенки канальца составляет всего 1 клетку.

Выделяют: проксимальный извитой каналец, петлю Генле, дистальный извитой каналец.

Канальцы открываются в собирательные трубочки и затем в лоханку.

Параллельно петле Генле проходят vasa recta (прямые артериолы и венулы), они отличаются медленным кровотоком, обеспечивают образование концентрированной мочи; являются основой противоточноповоротной множительной системы почек

Проксимальные и дистальные канальцы располагаются, как и клубочки, в корковом слое почки, петли Генле, vasa recta и собирательные трубочки – в мозговом

Выделяют кортикальные нефроны (петля Генле у них более короткая, в мозговом слое расположена лишь ее часть) и юкстамедуллярные (с длинной петлей Генле, полностью расположенной в мозговом слое – именно эти нефроны участвуют в образовании ренина – см.ниже)

Функции почек:

Выведение продуктов обмена

Регуляция кислотно-щелочного баланса

Регуляция водно-электролитного баланса

Поддержание АД, баланса кальция и фосфора, эритропоэза

Каждая из этих функций требует согласованного взаимодействия 4 компонентов работы почек

Почечного кровотока

Клубочковой фильтрации. Через гломерулярный фильтр (поры в гломерулярной базальной мембране, щели между ножками подоцитов) проходят все компоненты крови, кроме клеток и белковых молекул

2

Канальцевой реабсорбции. Она представлена активным и пассивным транспортом, обеспечивающими частичное обратное поступление в организм (реабсорбцию) воды, солей, а также полную реабсорбцию глюкозы

Канальцевой секреции.В ходе этого процесса в просвет канальца дополнительно секретируются нежелательные для организма вещества (К+, Н+, NH3)

Почки и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС):

Ренин секретируется в гранулярных клетках юкстамедуллярных нефронов (они образуют юкстагломерулярный аппарат – ЮГА).

Секреция ренина увеличивается при:

Повышении давления в афферентных артериолах

Снижении объема жидкости в дистальных канальцах

Напомним каскад РААС:

Ренин стимулирует образование ангиотензина I из ангиотензиногена

Под действием ангиотензинпревращаюшего фермента (АПФ) ангиотензин I превращается в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором и фактором роста

Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона надпочечниками и вазопрессина аденогипофизом

В результате воздействия альдостерона на почки увеличивается канальцевая реабсорбция Na+

При хронических болезнях почек (ХБП) нередко развивается гиперактивность РААС, которая в свою очередь способствует увеличению темпа прогрессии ХБП. В этой связи с целью ренопротекции многим больных с ХБП требуется назначение препаратов, блокирующих РААС (ингибиторов АПФ или сартанов)

Почки и регуляция баланса кальций-фосфор:

Витамин D синтезируется в коже и поступает внутрь с пищей

Затем он транспортируется в печень, гидроксилируется в 25-гидроксивитамин D (служит депо витамина D)

Далее в проксимальных извитых канальцах нефронов происходит активация в 1,25-гидроксивитамин D – основную активную форму витамина D

Эта форма – отвечает за баланс кальция и фосфора, минерализацию костей, регуляцию функции паращитовидных желез

При хронической почечной недостаточности из-за нарушений образования активной формы витамина D развиваются многообразные нарушения баланса кальция и фосфора (вторичный и третичный гиперпаратиреоз, кальцификация мягких тканей, остемаляция и др). Для коррекции этих нарушений необходимо назначение соответствующих лекарственных препаратов

Почки и секреция эритропоэтина:

Эритропоэтин синтезируется интерстициальными клетками перитубулярных капилляров коркового вещества почек

Эритропоэтин оказывает прямое стимулирующее действие на костный мозг, стимулируя продукцию эритроцитов

Регуляция образования эритропоэтина происходит по механизму обратной связи

При хронической почечной недостаточности из-за нарушений образования эритропоэтина почками развивается анемия, для коррекции которой используют препараты человеческого рекомбинантного эритропоэтина

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Многие вопросы практической нефрологии в настоящее время достаточно стандартизированы и представлены в серии международных рекомендаций (на английском языке), доступных онлайн. На этих рекомендациях группы «Kidney Disease Improving Global Outcomes - KDIGO», а также на соответствующих отечественных рекомендациях и основывается дальнейшее представление материала

Почему принят термин ХБП ?

Известно, что различные паренхиматозные болезни почек в своем развитии проходят через похожие этапы:

 Начало

3

Развернутая картина

Болезнь почек со снижением их функции

Болезнь почек с выраженной хронической почечной недостаточностью

Болезнь почек с терминальной хронической почечной недостаточностью

На этих этапах многим больным требуется близкое по характеру наблюдение и лечение. Для унификации лечебно-диагностических подходов у врачей широкого профиля и введен термин «хроническая болезнь почек

– ХБП»

Этот термин не отменяет нозологической самостоятельности отдельных заболеваний: т.е. мы диагностируем и лечим, например, волчаночный гломерулонефрит и хронический пиелонефрит, по разному, но соблюдаем и близкие принципы лечебной тактики на разных стадиях ХБП

Определение

ХБП – это (либо (1), либо (2) из перечисленных ниже вариантов):

1.существующее на протяжении ≥3 месяцев заболевание почек с соответствующими маркерами поражения почек, независимо от того, имеется ли снижение функции почек или нет. Эти маркеры поражения почек включают:

протеинурию более 150 мг/сут или гематурию, эритроцитарные цилиндры, зернистые цилиндры, лейкоцитарные цилиндры, двоякопреломляющие жировые тела

и/или изменения, выявляемые при биопсии почек

и/или изменения, выявляемые при инструментальном исследовании (поликистоз, гидронефроз, стеноз почечных артерий и др.)

2.существующее на протяжении ≥ 3 месяцев снижение функции почек – при скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<60мл/мин, независимо от наличия других маркеров поражения почек

Эпидемиология

ХБП – мировая эпидемия. Старение населения приводит к увеличению больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ожирением. С ростом перечисленных факторов увеличивается число больных ХБП

ХБП имеется примерно у 10% лиц общей популяции

Несколько чаще болеют женщины

С увеличением возраста частота ХБП увеличивается. ХБП имеется у 30-40% лиц в возрасте старше 60 лет

У лиц, имеющих ХБП, клинических проявлений нередко может не быть, либо они весьма скудны. С этим связано частое запаздывание диагностики. Врачу следует быть настороже: при каждом визите больного – выполнять общий анализ мочи, оценивать уровни креатинина, подсчитывать СКФ !

Примерно 0,1-0,2% лиц общей популяции нуждаются в проведении лечения с замещением функции почек (ЛЗФП), включая гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

В отечественной широкой практике по различным (в первую очередь, экономическим) причинам всего 1/5

– 1/10 нуждающихся в ЛЗФП получают необходимое лечение

Наиболее частая причина терминальной стадии ХБП в мире – диабетическая нефропатия

Стоимость лечения на додиализном этапе составляет около 26 тыс. € в год; на диализе – около 80 тыс. € в год (данные Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации)

5-летняя смертность больных с ХБП на терминальной стадии: без ЛЗФП – 100%; на диализе – 52%; после трансплантации почки – 13%

Факторы риска развития и прогрессирования ХБП:

Стандартные:

Артериальная гипертония

Сахарный диабет (I и II типы)

Ожирение

Курение

Старение

При ХБП 3-5 стадий:

Анемия

Гиперфосфатемия

Хроническое воспаление (увеличение уровня С-реактивного белка)

4

Хроническая гиперкоагуляция (увеличение уровня фибриногена в крови)

Дополнительные:

Опухоли

Хронические инфекции (ВИЧ, вирусный гепатит С)

Прием нефротоксических препаратов (нестероидных противовоспалительных - НПВП, антибактериальных и др.)

КЛАССИФИКАЦИИ ХБП:

По уровню СКФ:

По локализации первичного поражения и по этиологии:

Гломерулярные ХБП:

Примеры общих заболеваний с поражениями почек: сахарный диабет (диабетическая нефропатия),системные заболевания соединительной ткани (вторичный гломерулонефрит (ГН), опухоли, общие инфекционные заболевания (острый постинфекционный ГН), амилоидоз, прием лекарственных препаратов (НПВП и др)

Примеры первичных ХБП: хронические ГН (диффузный/очаговый пролиферативный, мембранозная нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз-гиалиноз, ГН с минимальными изменениями); быстропрогрессирующий ГН (с полулуниями)

Тубуло-интерстициальные ХБП:

Примеры общих заболеваний с поражениями почек: острый и хронический интерстициальный нефрит при общих инфекциях, приеме лекарственных препаратов (НПВП, антибактериальных препаратов), миеломной болезни

Примеры первичных ХБП: инфекции мочевой системы, мочекаменная болезнь, различные варианты обструкции мочевой системы

Сосудистые ХБП:

Примеры общих заболеваний с поражениями почек: атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь почек, системные васкулиты

Примеры первичных ХБП: ANCA-ассоциированные васкулиты с изолированным вовлечением почек, фибромышечная дисплазия почечных артерий

Кистозные и врожденные ХБП:

Примеры общих заболеваний с поражениями почек: поликистоз, синдром Альпорта

Примеры первичных ХБП: дисплазии почек

Примеры формулирования диагноза:

ХБП 3 стадии, хронический гломерулонефрит (класс V –мембранозная нефропатия, добавить краткое описание данных биопсии почки), нефротический синдром, симптоматическая артериальная гипертония, анемия

ХБП 1 стадии, хронический вялотекущий пиелонефрит в стадии умеренного обострения

Мочекаменная болезнь, с наличием конкрементов в обеих почках (по данным УЗИ от (дата)), вторичный хронический пиелонефрит (ХБП 2 стадии), обострение, с болевым и интоксикационным синдромами

Системная красная волчанка, хроническое течение, активность 2, скуловая эритема, алопеция, с суставным синдромом (расшифровать, в том числе и функциональную недостаточность), поражением почек (ХБП 3 стадии, волчаночный гломерулонефрит, активный, без нефротического синдрома, морфологически – IV класс), наличием антител к нативной ДНК

Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация, диабетическая нефропатия (ХБП 4 ст, нефротический синдром)

Скрининг и профилактика ХБП:

Раннее выявление и своевременное (максимально раннее) начало полноценного лечения ХБП крайне важны – они позволяют значительно увеличить время, когда больному еще не требуется ЛЗФП. При существующем в отечественной практике дефиците диализных мест – это многие годы жизни больного!

5

В западных странах хорошо организованные программы выявления и профилактики ХБП – один из основных подходов к улучшению почечного (и сердечно-сосудистого) прогноза у этих больных

У каждого больного при каждом визите необходимо !!!:

Измерить уровень артериального давления (АД)

Выполнить общий анализ мочи. Если он в норме, но у больного имеются артериальная гипертония или сахарный диабет длительностью 5 лет и более – оценить микроальбуминурию

Определить креатинин крови и подсчитать СКФ (см.ниже)

Для первичной профилактики ХБП:

Лечить артериальную гипертонию, тщательный контролировать гликемию при сахарном диабете

Стараться свести к минимуму прием НПВП и антибактериальных препаратов

Убедить больного отказаться от курения

Методы исследования в нефрологии:

Лабораторные:

Тщательное, часто в динамике исследование мочи с оценкой протеинурии и осадка (лейкоциты, эритроциты, цилиндры, липиды)

Общий анализ крови

Креатинин, мочевина, подсчет СКФ

Калий, натрий, протеинограмма, липиды, мочевая кислота

Инструментальные

Контроль АД, самоконтроль, амбулаторное мониторирование АД

Контроль массы тела, выпитой и выделенной жидкости, дневник

УЗИ – размеры, расположение, структура почек

КТ,МРТ почек

Экскреторная уронефрография (сейчас применяется реже)

Радиоизотопная ренография, сканирование (сейчас применяется реже)

Пункционная биопсия почки (гломерулонефрит, амилоидоз) – с прижизненным морфологическим исследованием почечной ткани при использовании световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии

Формула Кокрофта-Гоулта – подсчет СКФ:

В настоящее время для подсчета СКФ имеется целый ряд формул (у всех есть достоинства и определенные ограничения), также предложены различные варианты удобных калькуляторов, доступных для скачивания в смартфон

Считаем важным привести простую и надежную формулу Кокрофта-Гоулта, для большинства случаев обычной нефрологической практики ее возможности вполне достаточны:

СКФ =

(140 − возраст (лет)) × вес (кг) × 0,85(для женщин)

0,81 × креатинин сыворотки (мкмоль/л)

Приведем пример того, как подсчет СКФ по этой формуле помогает установить диагноз тяжелого ХБП при относительно «невысоком» уровне креатинина крови. Так, для женщины 60 лет, весом 50 кг, с уровнем креатинина крови 200 мкмоль/л:

СКФ = (140 − 60) × 50 × 0,85 = 20,9 мл/мин 0,81 × 200

При этом следует иметь в виду, что

при СКФ ≤ 30 мл/мин – обязательно требуется наблюдение нефролога!

при СКФ ≤ 15 мл/мин – обычно необходимо проведение ЛЗФП

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

У многих больных с ХБП, несмотря на проводимое лечение (включая и современные подходы к ренопротекции), постепенно отмечается уменьшение количества функционирующих нефронов, что приводит к развитию и прогрессированию снижения функции почек

На начальных этапах снижения функции почек самочувствие может существенно не изменяться, в последующем во многих случаях клинические проявления развиваются и нарастают исподволь, что создает риск позднего выявления этих этапов ХБП. Это еще раз подчеркивает необходимость регулярного контроля анализов крови на креатинин (с подсчетом СКФ)

6

В таблице перечислены основные клинические проявления у лиц с ХБП при сниженной функции почек (обычно становятся отчетливыми при 3-5 стадиях)

Нервная система:

АНЕМИЯ ПРИ СНИЖЕННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

ИПОДХОДЫ К ЕЕ ЛЕЧЕНИЮ

Оценку уровней гемоглобина рекомендуется выполнять при ХБП 1-3 стадий не реже 1 раза в год, и при ХБП 3-5 стадий – не реже 2 раз в год

Наличие анемии констатируют при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120г/л у женщин

При ХБП 4-5 стадий анемия разной выраженности имеет место у 60-90% пациентов.

Ее распространенность выше у лиц с сахарным диабетом, другими сопутствующими заболеваниями, у пожилых, у получающих диализное лечение (из-за регулярной небольшой потери крови при ее прохождении через внешний контур)

Коррекция анемии при ХБП улучшает качество жизни, снижает сердечно-сосудистую и общую смертность

В процессе лечения целевой уровень гемоглобина составляет 105-115 г/л, иногда 115-125 г/л. Параллельно с достижением целевого уровня Hb необходим тщательный контроль АД (эритропоэз-стимулирующие препараты могут повышать АД)

Препараты железа назначаются всем больным ХБП с железодефицитной анемией. Лучший вариант – внутривенное введение сахарата железа – Венофера. На додиализном этапе возможно пероральное применение препаратов сульфата железа – Сорбифера, Тардиферона, Ферроплекса. Обязателен контроль уровней сывороточного железа, ретикулоцитов, ферритина, насыщения трансферрина, витамина В12 и фолиевой кислоты.

Эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСП) назначаются всем больным с ХБП (в т.ч. на додиализном этапе, на гемодиализе, после трансплантации почки) с устойчивым снижением гемоглобина до уровней <100 г/л, если исключены другие причины анемии.

Виды ЭСП (внутривенное введение – обычно для лиц на диализе):

Метокси-ПЭГ эпоэтин-β (Мирцера – 1 раз в 2 недели подкожно или внутривенно)

Дарбэпоэтин-α (Аранесп – 1-2 раза в неделю подкожно или внутривенно)

Эпоэтин-α (Эпрекс – 3 раза в неделю подкожно или внутривенно)

Эпоэтин-β (Рекормон – 1-3 раза в неделю подкожно или внутривенно)

Доза в корригирующей фазе должна быть на 20-30% больше, чем на поддержании

Лечение ЭСП требует контроля уровней гемоглобина, гематокрита, АД

Гемотрансфузий лучше избегать. Они применяются только если есть тяжелые симптомы анемии, острое нарастание степени анемии, тяжелая резистентность к ЭСП

Неэффективны: андрогены, витамины С,Е, фолиевая кислота, карнитин, пентоксифиллин

7

КОНТРОЛЬ НАРУШЕНИЙ БАЛАНСА КАЛЬЦИЯ - ФОСФОРА ПРИ ХБП 3-5 СТАДИЙ, ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

При ХБП (особенно у лиц на диализном лечении) развиваются гиперкальциемия, гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз

Это приводит к кальцификации и фиброзированию мягких тканей, сосудов, клапанов сердца

Перечисленные изменения являются одними из важных факторов повышения сердечно-сосудистого риска

Также развивается остеопороз, что повышает риск развития переломов костей

Диагностика:

регулярная оценка уровней кальция, фосфора, паратгормона и щелочной фосфатазы крови

биопсия кости (для дифференциальной диагностики)

УЗИ органов брюшной полости, сосудов, эхокардиография – для диагностики сосудистых и клапанных кальцификатов

денситометрия – для диагностики остеопении и остеопороза

Цель лечения: снижение концентрации фосфата в сыворотке крови, избегание гиперкальциемии

Лечебные подходы:

снижение содержания фосфатов в пище

проведение фосфат-связывающей терапии (биндеры) – например, севеламер (Ренагель) – таблетки 800 мг по 1-2 таблетке 3 р/сут

при тяжелом и прогрессирующем гиперпаратиреозе – кальцимиметики, кальцитриол, аналоги витамина D

если тяжелый остеопороз – бисфосфонаты и другие группы препаратов

ДРУГИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ХБП 3-5 СТАДИЙ: НИЗКОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА, КЕТОКИСЛОТЫ, СОРБЕНТЫ

Диета:

Ограничение белка в рационе <0,8 г/кг/сут (снижение потребления мяса, рыбы, творога)

Обязательно – 1 яйцо в день

Можно: картофель (пюре), каши

Ограничение приема поваренной соли (кроме соль-теряющих состояний – у некоторых больных с хроническим пиелонефритом при нормальных уровнях АД) и жидкости

Контроль массы тела, баланса жидкости, дневник

Добавки кетокислот (могут способствовать уменьшению интоксикационного синдрома): Кетостерил – 1 таблетка на 5 кг массы тела

Весьма важно! Больным с ХБП 3-5 весьма желательно обеспечить регулярную работу кишечника – при этом можно ожидать уменьшения уровней креатинина, снижения интоксикационного синдрома. Для этого могут быть использованы сорбит, ксилит, лактулоза (Дуфалак, Нормазе)

Сорбенты: Активированный уголь, Сорбекс, Энтеросгель и др. (разделить по времени с другими препаратами)

ЛЕЧЕНИЕ С ЗАМЕЩЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ ХБП 5 СТАДИИ

Ведущими методами ЛЗФП при ХБП 5 стадии являются гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Вспомним, какие существуют типы методов экстракорпоральной терапии

Типы экстракорпоральной терапии:

1.Гемодиализ (ГД) (диффузия) при ХБП-5,остром повреждении почек (ОПП)

Стандартный (conventional) – используются низкопотоковые (low-flux) мелкопористые мембраны

Высокоэффективный (highefficiency) – низкопотоковые мелко-пористые мембраны с увеличенной площадью поверхности. Лучше удаляют низкомолекулярные растворы

Высокопотоковый (highflux) – высокопотоковые крупнопористые мембраны. Лучше удаляются высокомолекулярные растворы

2.Гемофильтрация (конвекция) при ОПП, ХБП-5

Постоянная артерио-венозная гемофильтрация (CAVH) – удаление увеличенного количества жидкости

Постоянная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) – удаление увеличенного количества жидкости

3.Гемодиафильтрация (конвекция+диффузия) при ОПП, ХБП

8

Постоянная артерио-венозная гемодиафильтрация (CAVHD) – удаление увеличенного количества жидкости

Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHD) – удаление увеличенного количества жидкости

4.Гемоперфузия (адсорбция) при острых отравлениях

5.Перитонеальный диализ (ПД)(диффузия) ХБП-5

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD) – диализат – интраперитонеально

Постоянный циклерный ПД (CCPD) – с циклерным аппаратом

Ночной интермиттирующий ПД (NIPD), интермиттирующий ПД (IPD)

Гемодиализ и перитонеальный диализ – основные методы детоксикации при ХБП-5

Их применение улучшает качество жизни и значительно снижает смертность лиц с ХБП 5 стадии

При возможности, следует рассматривать диализное лечение как «мост» к трансплантации почки

На практике существует довольно существенный дефицит диализных мест, с учетом чего при выявлении больных с более ранними стадиями ХБП (3-4) их желательно ставить на очередь для диализного лечения в перспективе

Показания для лечения гемодиализа или перитонеальным диализом:

СКФ <15 мл/мин, если есть:

o Симптомы уремической интоксикации

o Невозможность контроля гипергидратации и АГ

oПрогрессирующее ухудшение нутритивного статуса

В остальных случаях – при СКФ 8-10 мл/мин

Нежелательна пролонгация начала диализа до СКФ <6 мл/мин

Противопоказания к диализному лечению. Абсолютные противопоказания к проведению гемодиализа в международной практике не выделяют. Вопрос об асболютных противопоказаниях может решать локальный «этический комитет». Такими противопоказаниями могут стать:

Некурабельные злокачественные новообразования

ИБС, постинфарктный кардиосклероз в сочетании с сердечной недостаточностью III-IV

Декомпенсированный церебральный атеросклероз, шизофрения, эпилепсия, болезнь Альцгеймера

Декомпенсированное поражение периферических сосудов

Апластические анемии, лейкозы

Также и вопрос об относительных противопоказаниях к проведению диализного лечения может решать локальный «этический комитет». Этими противопоказаниями могут стать:

Высокий риск кровоточивости

Низкий интеллект

Подготовка к процедуре:

Необходимо сформировать сосудистый доступ – артерио-венозный шунт.

Используется полупроницаемая мембрана, колонки для очищения крови.

Адекватный сеанс гемодиализа проводится 3 раза в неделю по 4 часа.

Обязательно вводятся антикоагулянты.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Трансплантация почки еще более значительно снижает смертность при ХБП5

Ее применение в отечественной клинической практике ограничено ввиду целого ряда факторов (неурегулированность законодательной базы, неупорядоченность системы учета донорских почек и «листов ожидания», экономические сложности и др.), поэтому существует дефицит проведения таких вмешательств

При трансплантации необходимо учитывать совместимость донора и реципиента (по локусам системы главного комплекса гистосовместимости – антигенамHLAA, B, C, DP, DQ, DR)

Трансплантированную почку обычно располагают ретроперитонеально в подвздошной ямке (для удобства проведения биопсии трансплантата)

После трансплантации почки (как и других органов) больному необходима постоянная иммуносупрессия (глюкокортикоиды, азатиоприн, циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетил)

Обязательно проводится пост-трансплантационный контроль, в т.ч. оценку возможности развития инфекций, контроль функции трансплантата (острое, хроническое отторжение – оценка уровней креатинина,

9

общие анализы крови, мочи и др), лекарственной токсичности, опухолевого роста, артериальной гипертонии, гиперлипидемии, гиперкальциемии

Лекция.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Общие представления о гломерулонефритах

Гломерулонефрит (ГН) – это двустороннее негноийное воспаление почек иммунной природы,

протекающее с преимущественным поражением клубочкового аппарата и обычным вовлечением в патологический процесс других почечных структур

ГН характеризуются полиэтиологичностью, вариабельностью клинических (бессимптомная протеинурия и/или гематурия, нефритический, нефротический синдромы, синдром быстропрогрессирующего ГН, различные варианты хронического ГН, острое повреждение почек, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертония) и морфологических проявлений, а также неоднозначностью течения и ответа на иммунодепрессивную терапию

Выделяют первичные и вторичные ГН. При первичном ГН патологический процесс ограничивается почками. Нередко развивающиеся при этом экстраренальные проявления обусловлены различными нарушениями структуры и функции почек. В большинстве случаев первичные ГН являются идиопатическими, то есть их этиология остается неустановленной.

ГН, являющиеся проявлением какого-либо патологического процесса, называют вторичными. Вторичный ГН может быть одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани и васкулитов, а также вирусных гепатитов, инфекционных эндокардитов и опухолевых заболеваний.

Варианты клинических проявлений при ГН

Изолированный мочевой синдром: протеинурия (чаще < 1, иногда 1-3 г/сут), микрогематурия (с гломерулярными, «измененными» эритроцитами), цилиндрурия (гиалиновые, эритроцитарные, зернистые)

Нефротический синдром: протеинурия (≥3 г/сут), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, отеки

Нефритический синдром (синдром быстропрогрессирующего ГН): протеинурия, гематурия, быстрое развитие и бурное прогрессирование артериальной гипертонии и снижения функции почек

Синдром артериальной гипертонии

Эпизоды макрогематурии

Синдром азотемии, интоксикационный синдром, анемия

Обследование при ГН

В диагностике всех видов ГН важнейшую роль играет тщательное, регулярное исследование анализов мочи (общего, суточного, по А.З.Нечипоренко, по С.С.Зимницкому) с оценкой протеинурии, эритроцитурии, цилиндрурии, липидурии, относительной плотности мочи

Обязательным также является регулярный контроль общих анализов крови, уровней мочевины и креатинина крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации – СКФ), электролитов

Среди инструментальных методов исследования стандартно проводится ультразвуковое, по показаниям могут использоваться и другие методы (преимущественно для дифференциальной диагностики ГН с другими состояниями)

Роль биопсии почек при ГН

Особенности морфологических изменений в почках при всех вариантах ГН оценивают на основании данных биопсии почек с проведением прижизненного морфологического исследования почечной ткани

Этот метод исследования в нефрологии (особенно при ГН) весьма важен, потому что во многих случаях определяет лечебную тактику

При исследовании биоптатов используют различные методы, основными их группами являются:

световая микроскопия (с использованием разных вариантов окрашивания, позволяет оценивать особенности интракапиллярных и экстракапиллярных изменений клубока, тубуло-интерстициальные и сосудистые нарушения),

иммунофлюоресцентная микроскопия (позволяет оценивать состав выявляемых в почках иммунокомплексных депозитов – разные классы иммуноглобулинов, компоненты комплемента)

электронная микроскопия (дает возможность более детально изучать особенности этих депозитов, изменения гломерулярной базальной мембраны – ГБМ, подоцитов и других структур)

10

Показания к проведению биопсии почки:

Нефротический синдром

Микроили макрогематурия (если “измененные” эритроциты составляют > 50-80%) и эритроцитарные цилиндры

Микрогематурия длительностью > 6 месяцев, если нет данных о врожденных нарушениях почек и мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, кистах, опухолях

Острое повреждение почек (без явного провоцирующего фактора)

Быстропрогрессирующее снижение функции почек (возможно)

Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты, протекающие с изменениями в анализах мочи

ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГН

Острый постстрептококковый ГН – наиболее распространенный и наиболее изученный вариант среди острых ГН (острых постинфекционных ГН). Далее рассмотрим это состояние более подробно

Этиология

Развитие острого постстрептококкового ГН связывают с бета-гемолитическим стрептококком группы А 1, 3, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и других штаммов различной локализации (прежде всего в носоглотке и на коже)

Описаны эпидемические вспышки острого постстрептококкового ГН при инфицировании кожи или носоглотки стрептококковой инфекции.

В развитии других форм острого постинфекционного ГН могут играть роль также стафилококковая, вирусная и микоплазменная инфекции.

Патогенез

В основе повреждения гломерулярных структур при остром постстрептококковом ГН лежит иммунокомплексное воспаление

Иммунные комплексы представляют собой комплексы антиген-антитело

Они могут формироваться двумя основными путями:

непосредственно в гломерулярных структурах (in situ), тогда в качестве антигена выступают компоненты гломерулярной базальной мембраны – ГБМ, измененные под влиянием стрептококка (аутоантигены)

в циркуляции, против антигенов самого стрептококка или аутоантигенов (циркулирующие иммунные комплексы – ЦИК), они потом депонируются (откладываются) в почках

Сформировавшиеся и депонировавшиеся в гломерулярных структурах иммунные комплексы привлекают компоненты комплемента, активируют многообразные гуморальные и клеточные (моноциты / макрофаги и др) механизмы воспаления

Морфологическая картина

Светомикроскопически обычно представлен эндокапиллярный диффузный пролиферативный ГН

При иммунофлюоресцентном исследовании в капиллярных петлях клубочков определяются депозиты, содержащие IgG (в меньшей степени IgM и IgA) и компоненты комплемента (обычно С3)

Электронномикроскопическая картина характеризуется наличием субэпителиальных «куполообразных» плотных депозитов («горбов»)

Клинические проявления

Субклинические варианты. Примерно в 80-85% случаев острый постстрептококковый ГН протекает в так называемых субклинических вариантах, которые характеризуются наличием лишь изолированного мочевого синдрома

При этом отсутствуют какие-либо жалобы, артериальная гипертония и отечный синдром не развиваются, функция почек остается сохранной (то есть уровни креатинина сыворотки крови и СКФ не претерпевают заметных изменений)

Мочевой синдром у таких больных характеризуется минимальной или реже умеренной протеинурией, микрогематурией и реже макрогематурией. В осадке мочи превалируют (более 80 %) измененные эритроциты и эритроцитарные цилиндры. Также встречают гиалиновые цилиндры

Классический вариант (с развитием острого нефритического синдрома) отмечается значительно реже – приблизительно в 15-20% случаев острого постстрептококкового ГН

Между стрептококковым фарингитом или кожной стрептококковой инфекцией и началом ГН наблюдается латентный период, составляющий 10-21 день