Тема 4 Технические аспекты трансплантации органов

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

*

Трансплантация почки в сравнении с диализом  позволяет с наилучшими результатами и наименьшими затратами реабилитировать наибольшее количество пациентов. Технические осложнения трансплантации требующие хирургической коррекции чаще возникают в раннем периоде после пересадки и устраняются в трансплантационном центре. При выполнении операций реципиентам почечных трансплантатов по поводу  сопутствующих заболеваний специалисты хирургического профиля должны учитывать анатомические особенности расположения почечного трансплантата с целью избежать его травмы. Необходимо также принимать в учет проводимую реципиенту иммуносупрессию и профилактически назначать антибиотики даже в случае выполнения «чистых» операций. Знание технических особенностей и эффективности  трансплантационных вмешательств должно стать основанием для участия специалистов в формировании положительного общественного мнения о трансплантационной хирургии.

Все трансплантаты (органы, ткани) можно подразделять в зависимости от места, в которое они будут помещены и от генетической близости донора и реципиента:

-При ортотопической трансплантации орган перемещается в топографически обычную для него область тела реципиента (это обязательно для печени и сердца).

-При гетеротопическойтрансплантации пересадку органа осуществляют в нехарактерную для него анатомическую область (например, почку помещают забрюшинно в подвздошную ямку, а поджелудочную железу или в подвздошную ямку, или в нижний отдел брюшной полости).

-Аутотрансплантацией называют пересадку собственного органа или тканей пациента ему же самому.

-Аллотрансплантация (гомотрансплантация) – трансплантация между представителями одного вида (наиболее часто применяется в клинической практике).

-Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) – трансплантация между особями разных видов.

Трансплантация сердца

Первые попытки трансплантации сердца относятся к началу ХХ века, в 1905 г. А.Каррель выполнил трансплантацию сердца в эксперименте. Большой вклад в разработку техники трансплантации сердца внес советский хирург В.П.Демихов в 1946 г., он выполнил в эксперименте трансплантацию сердца, сердечно-легочного комплекса. В последующем В.П.Демихов разработал детально технику трансплантации сердца, его учеником был К.Бернард, который 3 декабря 1967 г. впервые выполнил успешную трансплантацию сердца в клинике. Это событие открыло эру трансплантации сердца. В настоящее время в мире выполняются тысячи трансплантаций сердца, сердечно-легочного комплекса. В Советском Союзе первая попытка трансплантации сердца выполнена А.А.Вишневским (1968 г.), первые успешные трансплантации сердца сделаны В.И.Шумаковым (1986 г.).

Клинические критерии для помещения больного в лист ожидания на трансплантацию сердца: необратимое хроническое заболевание сердца в конечной стадии (ИБС, дилятационная кардиомиопатия); возраст больного менее 60 (65) лет; прогноз годичной выживаемости без трансплантации менее 75%; класс III-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; согласие больного на такой вид лечения; эмоциональная стабильность и поддержка семьи.

Противопоказания  к ортотопической трансплантации сердца можно свести сегодня к следующим: возраст более 65 лет;, значительное нарушение функции внутренних органов: креатинин>250 или клиренс креатинина< 50 мл /мин; билирубин >2,5 норм, повышение АЛТ/АСТ свыше двух норм; хроническое обструктивное заболевание легких; выраженные нарушения свертываемости крови, сахарный диабет; выраженное поражение периферических артерий; некупируемая артериальная гипертония; злокачественное новообразование; ВИЧ-инфицированность; легочная гипертония; инфарктная пневмония давностью до 6 нед.; острая инфекция; ожирение (свыше 130% должной массы тела);зависимость от наркотиков, алкоголя и курения (!) - даже если от них отказались менее 6 мес. назад; нестабильность психологического статуса.

Операция у донора

После констатации смерти мозга и получения согласия на забор органов, выполняется стерно-лапаротомия, вскрывается полость перикарда, нижняя и верхняя полые вены берутся на держалки, выделяется и берется на держалки восходящая аорта. Пунктируется восходящая аорта и к игле подсоединяется система для введения консервирующего раствора (кустодиол). Пережимаются нижняя и верхняя полая вена, после нескольких сокращений сердца пережимается восходящая аорта и под давлением 60-70 мм. рт.ст. прокачивается 2 л кустодиола. Сердце обкладывается льдом, нижняя полая вена пересекается для оттока кустодиола. По окончании консервации пересекаются верхняя полая вена, аорта, легочная артерия, левое предсердие по уровню впадения легочных вен. Сердце помещается в контейнер со льдом. 

Операция у реципиента – начинается с момента получения информации о заборе донорского сердца, проводится в условиях искусственного кровообращения. Поскольку сердце пересаживается в ортотопическую позицию, собственное сердце реципиента удаляется. Во время трансплантации выполняют поочередно анастомоз левого и правого предсердий, легочной артерии и аорты. Реперфузия сердца должна быть выполнена в сроки не более 6 часов с момента забора органа. В первые часы и сутки может отсутствовать синусовый ритм, в связи с чем используется искусственная стимуляция с помощью многоканального кардиостимулятора, поэтому до окончания искусственного кровообращения подшивают электроды кардиостимулятора. Осложнениями раннего послеоперационного периода являются: дисфункция сердечного аллотрансплантата, инфекция и острое отторжение. В отдаленном послеоперационном периоде возможно хроническое отторжение и поражение коронарных артерий атеросклерозом.