Тема 3 Донорское обеспечение в трансплантологии

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

*

Любой пациент, находящийся в коме, обусловленной  донор необратимым поражением головного мозга с перспективой развития смерти мозга, предшествующей терминальной стадии циркуляторной недостаточности, должен рассматриваться как потенциальный донор, не зависимо от возраста.

Врач, занимающийся лечением потенциального донора, обязан сообщить об этом сотрудникам бригады забора донорских органов с целью организации дальнейшего ведения донора и контактов с его семьей.

Абсолютным противопоказанием для органной донации является риск передачи заболеваний реципиенту, включая злокачественные метастазирующие онкологические заболевания, ВИЧ, активный гепатит, туберкулез, некурабельный сепсис. Органными донорами не могут быть лица из группы риска по ВИЧ инфекции.

Относительными противопоказаниями для органного донорства могут быть снижение функции почек до субоптимального уровня или наличие других факторов риска.

Задачей бригады забора донорских органов является максимально эффективная работа с потенциальными донорами, направленная на увеличение числа изъятых почек при минимальном риске их плохой функции и низкой выживаемости.

При оценке потенциального донора необходимо учитывать клиренс креатинина, возраст и наличие сосудистых заболеваний. Клиренс креатинина более 60 мл/мин расценивается как приемлемый, 50-60 мл/мин как пограничный и менее 50 мл/ мин как неприемлемый при пересадке одной почки. При неприемлемом уровне креатинина может быть рекомендована трансплантация двух почек. Возраст старше 70 лет, длительный анамнез артериальной гипертензии, тяжелые сосудистые заболевания, длительный диабет или протеинурия, а также выраженный гломерулосклероз по данным биопсии являются дополнительными факторами риска, которые должны учитываться в каждом конкретном случае.

При трансплантации субоптимальных почечных трансплантатаов или при пересадке двух почек необходимо получить на это информированное согласие потенциального реципиента.

Критерием смерти человека является смерть его мозга. Диагностика смерти мозга  и диагностика смерти на основании смерти мозга регулируется состветствующими приказами. Сотрудники медицинских учреждений, являющихся базами забора донорских органов, обязаны знать и выполнять эти приказы.

За любым пациентом, находящимся в коме, обусловленной развитием смерти мозга, необходимо вести тщательное наблюдение и уход, до тех пор пока не будет получено согласие на органное донорство и не будет выполнено изъятие органов.

Ведение потенциального донора осуществляется на основе общепринятых принципов интенсивной терапии, дополняемых специальными мероприятиями, направленными на сохранение функций будущих органных трансплантатов.

Основной целью при ведении донора является поддержание центрального венозного давления на уровне 10 см водного столба, систолического артериального давления на уровне 100 мм рт ст и диуреза на уровне 100 мл/час.

Доноры с небьющимся сердцем могут рассматриваться как возможный источник донорских почек, несмотря на уменьшение выживаемости трансплантата и более высокий уровень сывороточного креатинина у реципиентов в сравнении теми, кому выполнена пересадка почки от классического трупного донора.

Молодые доноры, умершие от травмы, являются наиболее безопасными в плане возможных осложнений после трансплантации почки от донора с небьющимся сердцем.

Использование почек от живых родственных доноров не только рекомендуется, но и должно всячески поддерживаться в связи с наилучшими результатами этих трансплантаций в сравнении с пересадкой от трупных доноров.

Перед отбором кандидата на живое родственное донорство необходимо собрать как можно больше информации о доноре и выполнить его тщательное медицинское обследование.

После выполнения необходимых исследований у потенциального живого родственного донора почки необходимо получить юридически оформленное согласие на планируемую операцию.

Особое внимание необходимо обратить на исключение заболеваний, являющихся противопоказанием к органному донорству.

Исключаются какие бы то ни было коммерческие взаимоотношения связанные с живым родственным донорством.

Необходимо предпринять меры для того, чтобы в послеоперационном периоде живой родственный донор проходил регулярные обследования с целью профилактики поздних осложнений.

При различии функциональных возможностей почек у живого родственного донора должна быть оставлена почка, которая функционирует лучше.

При подборе пар донор-реципиент в первую очередь необходимо избегать несовместимости по группе крови (АВО).

При пересадке трупной почки донор и реципиент должны иметь идентичные группы крови. Это позволяет избежать накопления в листе ожидания кандидатов на трансплантацию почки с О(І) группой крови и уменьшить риск гемолитической болезни.

При трансплантации почки от живого родственного донора группа крови донора должна быть совместимой (но не обязательно идентичной) с группой крови реципиента.

В крайне редких случаях для трансплантации может быть взята почка от донора не совместимого по группе крови с реципиентом, но совместимая по другим параметрам и при соблюдении в последующем специального протокола по снижению риска сверхострого отторжения.

При подборе пар донор-реципиент приоритет должен в первую очередь отдаваться парам с наименьшим количеством HLA-A, -В, -DR мисматчей. Почки от трупных доноров должны распределяться в первую очередь с учетом числа HLA-A, -В, -DR мисматчей и лишь затем с учетом других существенных факторов риска, включая возраст и длительность ожидания транплантации.

При трансплантации почки от живого родственного донора совместимость по HLA антигенам важна, но в меньшей степени, чем при посмертном донорстве. Лишь при наличии нескольких живых родственных доноров равноценным по другим клиническим критериям предпочтение должно отдаваться донору имеющиму наименьшее количество мисматчей с кандидатом на трансплантацию почки.

В связи с большим полиморфизмом антигенов гистосовместимости у большинства пар донор-реципиент трансплантация почки выполняется лишь при их частичном совпадении. Поэтому необходимо учитывать сравнительную значимость мисматчей по различным HLA сублокусам. Приоритетным является сведение к минимуму числа HLA-DR мисматчей. Следующими по значимости являются мисматчи по  HLA-В антигенам и затем по  HLA-А антигенам.

При повторных трансплантациях почек, в случаях, когда предыдущий трансплантат прекратил свою функцию в течение одного года после трансплантации, имеет место повышение риска утраты вновь пересаживаемой почки. Особое внимание должно быть уделено HLA специфичностям, к которым у реципиента есть антитела. Повторные HLA-DR мисматчи должны быть исключены во всех случаях. Однако HLA-В и HLA-А мисматчи могут повторяться, потому, что как правило, у реципиента при этом не развивается выраженный иммунный ответ и кросс матч может быть отрицательным.

Крос–матч с антителами должен выполняться во всех случаях непосредственно перед трансплантацией почки для определения лимфоцитотоксических антител. Сыворотка реципиента должна быть тестирована в отношении мононуклеарных клеток донора, выделенных из крови, селезенки или лимфатического узла. Необходимо использовать все образцы сыворотки реципиента, в которых находили антитела к мононуклеарным клеткам.

Определение кросс-матча с использованием техники проточной цитометрии может использоваться для подтверждения комплемент зависимой лимфоцитотоксичности. Однако положительному проточно цитометрическому кросс-матчу при отсутствии положительного лимфоцитотоксического крос-матча окончательная оценка не дана.

Положительный лимфоцитотоксический кросс-матч тест с сывороткой взятой у трансплантационного кандидата в день исследования, является противопоказанием для трансплантации. Однако, если положительный кросс-матч обусловлен наличием IgM антител против аутоантигенов или антигенов не относящихся к HLA, то результатом такого положительного кросс-матча можно пренебречь и выполнить трансплантацию почки.

Положительный комплемент зависимый лимфоцитотоксический кросс-матч с сывороткой, взятой у трансплантационного кандидата на предыдущих этапах, при отрицательном комплемент зависимом лимфоцитотоксическом кросс-матче с сывороткой, взятой у трансплантационного кандидата в день исследования, рассматривается как противопоказание к повторной трансплантации почки или к пересадке у пациентов с высоким уровнем панель реактивных антител (более 40%). Однако, если положительный кросс-матч с раннее взятой сывороткой трансплантационного кандидата обусловлен наличием IgM антител против аутоантигенов или антигенов не относящихся к HLA, то результатом такого кросс-матча можно пренебречь и выполнить трансплантацию почки.