Отбор и подготовка трансплантационных реципиентов

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

*

Все пациенты с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, кроме тех, у которых есть абсолютные противопоказания, должны рассматриваться как потенциальные кандидаты на трансплантацию почки, потому что она позволяет обеспечить большую продолжительность и лучшее качество жизни по сравнению с диализом.

Продолжительный срок лечения диализом, наличие рецидивирующих инфекций, опухолей, желудочно-кишечных заболеваний не являются абсолютным противопоказанием для трансплантации почек, несмотря на то, что они увеличивают риск развития осложнений или смерти пациента.

 Психологическая оценка кандидатов на трансплантацию должна включать обследование на готовность больного выполнять врачебные рекомендации в послеоперационном периоде, поскольку несоблюдение рекомендуемого режима является одной из наиболее частых причин потери почечного трансплантата.

Все потенциальные кандидаты на трансплантацию почки должны получить четкую и понятную информацию о летальности или возможных осложнениях после трансплантации почки в сравнении с диализным лечением, а также в зависимости от источника донорского обеспечения (живой родственный донор, посмертное донорство, в том числе, с использованием маргинальных органов).

Специфическое обследование для последующей трансплантации должно выполняться только после получения от пациента информированного согласия на трансплантацию почки. Включение пациента в лист ожидания является заключительным этапом обследования и требует юридически оформленного согласия на трансплантацию почки.

Во всех случаях использования маргинальных органов необходимо информированное согласие потенциального реципиента на трансплантацию такой почки.

 Абсолютными противопоказаниями для трансплантации почек являются неконтролируемый канцероматоз, ВИЧ инфицированность реципиента, сепсис или любые другие заболевания, при которых прогнозируемая продолжительность жизни составляет менее двух лет.

Кандидаты на трансплантацию почки, особенно те, кто старше 50 лет, должны пройти скрининговое обследование с целью исключения опухолей.

Пациентам, страдавшим в анамнезе онкологическими заболеваниями, трансплантация почки может быть выполнена только при отсутствии опухоли. Срок между окончанием лечения по поводу опухоли и включением в лист ожидания на трансплантацию почки зависит от типа опухоли.

После трансплантации почки больному, перенесшему раннее онкологическое заболевание, проводятся общепринятые мероприятия по профилактике развития опухоли De Novo.

Все кандидаты на трансплантацию почки должны быть обследованы на наличие антител  к вирусу гепатита С. Пациенты, у которых есть антитела к вирусу гепатита С, но нет виремии, относятся к группе низкого риска развития заболевания печени в посттрансплантационном периоде. Обследование больных на  РНК вируса гепатита С в крови должно выполняться при заболевании печени у кандидатов на трансплантацию даже тогда, когда anti-HCV антитела не выявлены.

Все гепатит-C позитивные пациенты могут рассматриваться как кандидаты на трансплантацию почки, так как это вмешательство не увеличивает летальность в сравнении с диализом, по крайней мере в течение первых 10 лет после операции.

HCV – инфицированным трансплантационным кандидатам с повышенным уровнем трансаминаз (АЛТ, АСТ) необходимо выполнять биопсию печени. Желательно, хотя и не обязательно выполнять биопсию печени HCV – инфицированным пациентам с устойчиво нормальным уровнем трансаминаз, поскольку заболевание печени может протекать скрытно.

Трансплантационные кандидаты с циррозом печени должны быть исключены из листа ожидания на трансплантацию почки и им может быть предложена только комбинированная пересадка печени и почки. 

Пациенты с хроническим активным гепатитом должны перед трансплантацией почки лечиться интерфероном (IFN-α). К концу лечения они могут быть включены в лист ожидания и в момент выполнения трансплантации лечение интерфероном должно быть прекращено. Пациенты, у которых после лечения интерфероном не отмечено положительной динамики иногда могут оставаться в листе ожидания, но после тщательного обсуждения и сопоставления всего комплекса имеющейся информации.

Почки от HCV-инфицированных живых или трупных доноров могут быть предложены HCV RNA – позитивным реципиентам при их согласии. Желательно определять HCV генотип донора и реципиента для дальнейшей оценки результатов лечения.

Все кандидаты на трансплантацию почки должны быть обследованы на наличие HBV инфекции. Наличие у потенциального реципиента поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) увеличивает летальность в течение всего послеоперационного периода по сравнению с HbsAg – негативными пациентами, о чем они должны быть информированы.

HBV инфицированные кандидаты на трансплантацию почки, у которых выявлены маркеры репликации вируса, такие, как ассоциированный с внутренней оболочкой антиген (HBеAg) или ДНК вируса гепатита В, должны пройти полное обследование на заболевания печени, включая биопсию печени (при повышении АЛТ), так как они относятся к категории высокого риска прогрессирования заболевания печени после трансплантации почки.

Трансплантационные кандидаты с циррозом печени должны быть исключены из листа ожидания на трансплантацию почки и им может быть предложена только комбинированная пересадка печени и почки. 

Пациенты с хроническим активным гепатитом должны перед трансплантацией почки должны лечиться интерфероном (IFN-α) и/или ламивудином (зеффиксом). Пациенты, у которых после лечения не отмечено положительной динамики, иногда могут оставаться в листе ожидания, но после тщательного обсуждения и сопоставления всего комплекса имеющейся информации.

Почки от гепатит-В инфицированных живых или трупных доноров могут быть предложены только HВsAg–позитивным реципиентам или пациентам привитым от гепатита В при их согласии.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) не является противопоказанием к трансплантации почки, несмотря на высокий риск рецидива. Рецидив заболевания снижает выживаемость трансплантата. При этом заболевании потенциальный живой родственный донор должен быть информирован о вероятности раннего рецидива и потери трансплантата. Ранние рецидивы (ФСГС) развиваются после первой трансплантации почки у 15-50% реципиентов. Прогнозировать вероятность развития рецидива у конкретного больного практически невозможно. При тяжелом течении эффективными могут быть плазмаферез и повышенные дозы циклоспорина.

Мембранозный гломерулонефрит не является противопоказанием к трансплантации почки, несмотря на то, что не существует эффективного лечения рецидива, который развивается у 20-30% взрослых больных после трансплантации.

Мембранознопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) не является противопоказанием к трансплантации почки. При I типе МПГН развитие рецидива является причиной недостаточности почечного трансплантата у 6% детей, у 50% взрослых в течение 4 лет. При II типе МПГН гистологическая картина рецидива имеет место у большинства трансплантационных реципиентов. Развитие соответствующей клинической картины менее типично и отмечается у 10% взрослых и у 28% детей.

IgA гломерулонефрит не является противопоказанием к трансплантации почки. Риск развития рецидива увеличивается в зависимости от срока прошедшего после трансплантации и через 10-20 лет приближается к 100%. Пациенты с гистологическими признаками рецидива имеют меньшую продолжительность жизни трансплантата.

Волчаночный нефрит не является противопоказанием к трансплантации почки, так как риск развития рецидива после трансплантации низкий и не ухудшает прогноз.

Синдром Шенлейн-Геноха не является противопоказанием к трансплантации почки, несмотря на риск рецидива. Гистологическая картина рецидива отмечается примерно в половине всех случаев, причем чаще у детей, чем у взрослых. Выживаемость трансплантата ниже у пациентов с рецидивом.

Почечный амилоидоз, сопряженный с наследственной гипертермией, не является противопоказанием к трансплантации почки, несмотря на возможность развития амилоидоза в трансплантате, потому, что рецидивирование может быть предотвращено путем раннего назначения колхицина. В настоящее время нет рекомендаций по трансплантации почки больным с другими формами амилоидоза, которые в целом составляют 10-40% всех рецидивов после трансплантации почки.

Гемолитико-уремический синдром не является противопоказанием к трансплантации почки, несмотря на доказанный риск развития рецидива. Пределы этого риска и его зависимость от применения циклоспорина и такролимуса пока не известны.

Анти-нейтрофильный цитоплазменный антительно-опосредованный васкулит (ANCA) не является противопоказанием к трансплантации почки. Имеет место низкий, но реальный риск развития рецидива, который не зависит от наличия циркулирующих антинейтрофильных антител или типа васкулита. Выживаемость почечного трансплантата мало отличается от таковой при других причинах хронической почечной недостаточности.

Идиопатический смешанный криоглобулинемический нефрит не является абсолютным противопоказанием к трансплантации почки при условии, что в этот процесс серьезно не вовлечена печень. Риск развития рецидива после трансплантации высокий, но пока из-за небольшого числа наблюдений не ясно  влияет ли он на выживаемость трансплантата.

Диабетическая нефропатия: трансплантация почки рассматривается как лечение выбора для многих больных диабетом, несмотря на почти неизбежное появление гистологически доказанного рецидива через несколько лет после операции. Однако явная, клинически выраженная нефропатия, приводящая к утрате трансплантата, наблюдается у меньшинства пациентов.

Первичная гипероксалурия I типа: пациенты с этим заболеванием обычно должны рассматриваться как кандидаты на комбинированную трансплантацию почки и печени, потому, что трансплантация только одной почки сопровождается быстрым отложением оксалатных депозитов в транплантатете и его потерей. Трансплантация печени корригирует дефицит необходимого фермента. Редким пациентам, страдающим пиридоксин-чувствительной гипероксалурией, можно выполнить только трансплантацию почки, но при этом они будут нуждаться в форсированном диурезе и раннем пролонгированном назначении пиридоксина.

Цистиноз: трансплантация почки может быть рекомендована пациентам (обычно детям), страдающим цистинозом, поскольку это заболевание не дает рецидивов.

Болезнь Фабри (недостаток альфа галактозидазы): болезнь Фабри не является противопоказанием для трансплантации почек, достаточной информации о частоте рецидивов нет.

При трансплантации почки рекомендуется проведение  таких общепринятых мероприятий, как подкожное введение гепарина, ранняя мобизация и применение эластических чулков, снижающих риск развития тромбозов глубоких вен и последующих осложнений, связанных с операцией и хирургическим лечением. 

Для уменьшения риска тромбоза сосудов почечного трансплантата рекомендуется проведение специфических для каждого конкретного случая мер, так как указанное осложнение встречается у 2-7% больных, чаще у детей, у пациентов с отсроченной фукнкцией почечного трансплантата и при трансплантации почек с множественными артериями.

Специальные меры должны быть приняты по определению риска тромбообразования у трансплантационных кандидатов, у которых в анамнезе имели место  венозные тромбозы, у женщин, принимающих перорально контрацептивы, у больных, страдающих сахарным диабетом и атеросклерозом.

Трансплантация почки является лечением выбора у всех подходящих для этого пациентов с сахарным диабетом, потому что она позволяет значительно увеличить продолжительность жизни по сравнению с диализом.

Пациентам, страдающим сахарным диабетом может быть рекомендовано выполнение на раннем, в том числе додиализном  этапе, как одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы, так и трансплантации почки от живого родственного или трупного доноров при уменьшении клубочковой фильтрации до 20 мл/мин и ниже.

Сахарный диабет необходимо рассматривать как серьезное сопутствующее заболевание, ухудшающее результаты трансплантации почки, главным образом, за счет повышения риска развития сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. Поэтому кандидаты на трансплантацию почки, страдающие сахарным диабетом должны пройти тщательное обследование с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы и исключения инфекций.

Поскольку сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной летальности после трансплантации, необходимо тщательное обследование кандидатов на трансплантацию почки с целью исключения патологии коронарных артерий, сердечной недостаточности, обусловленной врожденными или приобретенными пороками сердца, кардиомиопатией или перикардитом.

Поскольку недостаточность почечных трансплантатов связанная с техническими проблемами и снижение выживаемости реципиентов часто являются следствием заболеваний периферических артерий, в том числе, чрезмерной кальцификации тазовых артерий, поражения сосудов мозга, наличие выраженных изменений в сосудах требует упреждающего лечения и при его неэффективности является противопоказанием для трансплантации.

Поскольку венозные заболевания, такие как посттромботическая окклюзия тазовых вен, ретро- и  пельвиоперитонеальный фиброз, в том числе вследствие лучевой терапии, повышают риск развития недостаточности почечного трансплантата, связанной с техническими проблемами, наличие выраженных изменений в указанных сосудах требует упреждающего лечения и при его неэффективности является противопоказанием для трансплантации.

Пожилой возраст сам по себе не является противопоказанием для трансплантации почки.

Трансплантация почки может быть предложена пожилым пациентам в связи с тем, что она позволяет увеличить продолжительность жизни в сравнении с диализным лечением.

У трансплантационных кандидатов пожилого возраста необходимо произвести тщательную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, продолжить наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы после операции и индивидуализировать иммуносупрессию, поскольку сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания, а не отторжение трансплантата, являются основными причинами смерти у этой категории больных.

Всем кандидатам на трансплантацию почки необходимо определять группу крови.

Всем кандидатам на трансплантацию почки необходимо определять HLA-A, -B и –DR фенотипы.

Клетки для HLA типирования необходимо получить из 20 мл крови реципиента, набранной из периферической вены с добавлением антикоагулянта.

Наиболее эффективным методом определения HLA фенотипа является метод ДНК типирования.

Если пациенту выполнялось переливание крови, содержащей лейкоциты менее чем за 7 дней до исследования, необходимо тщательно, с учетом числа мисматчей, интерпретировать случаи выявления более двух аллелей в одном локусе.

Если результаты определения HLA фенотипа у родственного донора вызывают сомнения, то для получения более точных данных и окончательного вывода могут быть обследованы другие ближайшие родственники донора.

Периодически в крови кандидата на трансплантацию почки могут появляться антитела против донорских HLA антигенов. Вовремя не выявленные, они могут стать причиной сверх острого отторжения трансплантата. Поэтому у реципиента до начала диализной программы и в последующем, не реже чем один раз в 3 месяца, необходимо брать образцы сыворотки крови.

 Эти образцы хранятся в замороженном виде для выполнения кросс-матча с лейкоцитами потенциального донора. Кроме этого, указанные образцы должны исследоваться в неспецифическом кросс-матче с референс панелью лейкоцитов выделенных от многих доноров и представляющих большинство HLA аллелей донорской популяции. Результаты неспецифического кросс-матча оцениваются в процентах, отражающих количество панель реактивных антител (PRA) и в HLA специфичностях, против которых имелись антитела у реципиента.

Для трансплантационного кандидата с высоким процентом панель реактивных антител, выявляются HLA специфичности, против которых этих антител не выявлено. Эти «окна ареактивности» могут быть использованы для предварительного поиска кросс-матч негативного донора.

Наиболее высокий неспецифический кросс-матч имеет место  при отторжении трансплантата, при нефрэктомии, выполненной вследствие отторжения или после гемотранссфузии. В этих случаях для динамического контроля и прогноза необходимо повторить неспецифический кросс-матч через 4 недели. Сыворотку реципиента, в которой обнаружен наиболее высокий процент панель реактивных антител необходимо использовать для контроля при подборе донорской почки.

Иммунологическая лаборатория должна иметь сведения о дате применения антилимфоцитарных антител, потому, что они могут задерживаться в крови реципиента и влиять на результаты проводимого кросс-матча.

Трансплантация почки от живого родственного или трупного донора без предварительного диализа дает такие же или даже лучшие результаты как и трансплантация почки выполненная после начала программного диализа. Такие трансплантации заслуживают поощрения при наличии живого родственного донора и особенно у детей и пациентов с диабетической нефропатией, так как в условиях дефицита донорских органов трупное донорство далеко не всегда позволяет реализовать такую тактику.

Показанием для трансплантации почки без предварительного диализа является прогрессивное снижение функции почек с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин/1,73м².

Включение в лист ожидания является первой решающей ступенью пациента на пути к трансплантации почки и этот процесс должен быть прозрачным, понятным и осуществляться на основании объективных научных принципов после тщательного обследования.

Процесс включения пациента в лист ожидания должен учитывать баланс между возможным успехом трансплантации и персональными ожиданиями кандидата.

Процесс включения пациента в лист ожидания должен исключать дискриминацию потенциальных кандидатов по возрасту, полу, социальному положению или этнической принадлежности.

Учитывая возможность быстрого развития изменений состояния потенциальных реципиентов, с целью предотвращения неожиданного и неоправданного риска в момент трансплантации почки, все кандидаты на трансплантацию должны регулярно обследоваться.

Оперативная информация о кандидате на трансплантацию почки должна отражать состояние сердечно-сосудистой системы, нижних мочевыводящих путей и содержать сведения о наличии  инфекционных заболеваний.

В. Обследование должно проводиться каждые 6-12 месяцев с учетом возраста и состояния реципиента.

Выживаемость почечных трансплантатов при трансплантации трупных почек в настоящее время, благодаря современным иммуносупрессивным препаратам, лучше у тех пациентов, которым не выполняли переливаний крови в предтрансплантационном периоде.

Выживаемость почечных трансплантатов при трансплантации почек от живых родственных доноров в настоящее время, благодаря современным иммуносупрессивным препаратам, не зависит от донорспецифических переливаний крови в предтрансплантационном периоде. Кроме этого, донорспецифические гемотранссфузии способствуют сенсибилизации 10% реципиентов по отношению к донору. Поэтому решение о переливании крови от донора реципиенту почечного аллотрансплантата должно приниматься индивидуально в зависимости от конкретных обстоятельств.

У пациентов, которые раннее подверглись воздействию чужеродных антигенов, например многократно рожавших женщин, больных раннее перенесших трансплантацию почки, как донорспецифическое гемотранссфузия, так и переливание крови от неродственного донора, приводит к усилению сенсибилизации. Поэтому показания к переливанию крови у таких кандидатов на трансплантацию почки должны тщательно оцениваться.

Если кандидату на трансплантацию почки необходимо перелить кровь, то эта процедура должна отвечать следующим требованиям: в переливаемой крови должны быть сохранены лейкоциты, количество переливаемого препарата крови должно быть приготовлено не более, чем из 1200 мл донорской цельной крови. Предпочтение должно быть отдано более свежей крови. Переливание крови должно быть выполнено не менее чем, за несколько недель до трансплантации почки. Интраоперационное переливание крови не оказывает существенного влияния на исход трансплантации почки.

Одновременная трансплантация почки и поджелудочной железы может быть предложена молодым реципиентам, страдающим сахарным диабетом с детства, так как лечение в указанном объеме является оптимальным для продления жизни этих больных.

Одновременная трансплантация почки и поджелудочной железы может быть выполнена без предварительно начатого программного гемодиализа или на раннем этапе после его начала для того, чтобы избежать серьезных последствий сахарного диабета.

Одновременная трансплантация почки и печени может быть рекомендована тщательно отобранным реципиентам, страдающим одновременно почечной и печеночной недостаточностью вследствие вирусного гепатита, поликистоза печени и первичной гипероксалурии.

Одновременная трансплантация почки и сердца (легкого) может быть предложена тщательно отобранным реципиентам страдающим одновременно хронической почечной недостаточностью и тяжелой необратимой сердечной недостаточностью вследствие заболеваний клапанов, миокарда или коронарных артерий.

При повторной трансплантации после ранней потери почечного трансплантата вследствие отторжения при предыдущей трансплантации, имеет место повышенный риск недостаточности нового трансплантата.

При повторной трансплантации после ранней потери предыдущего почечного трансплантата вследствие технических причин или после поздней потери предыдущего трансплантата не зависимо от причины, результаты этой операции не отличаются от результатов первичных трансплантаций. При ретрансплантации нефрэктомия бессимптомного почечного трансплантата не обязательна.

Исследовние сыворотки реципиента почечного трансплантата на наличие антител к донору может быть полезным для определения прогноза и лечебной тактики.

Диализ пред трансплантацией почки обычно не проводят, за исключением пациентов с сердечной недостаточностью и/или гиперкалиемией.

Желательно избегать предоперационной гиповолемии для того, чтобы предупредить отсроченную функцию трансплантата.

Тема 2 Искусственные органы

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

*

Возможность спасения жизни пациентов с органодеградирующими заболеваниями путем трансплантации органа зависит от двух основных условий: наличия донорского органа и проведения необходимой подготовки реципиента к операции. Оба эти аспекта требуют временных затрат, нести которые было бы невозможно без помощи искусственных органов, которые являются «мостиком жизни» для пациента, готовящегося к трансплантации или находящегося в листе ожидания донорского органа. На сегодняшний день наиболее широко применяемыми являются: искусственная почка, искусственная печень, искусственное сердце.

Создание искусственных органов обусловлено также тем, что трансплантация не сможет полностью решить проблему замены нефункционирующих жизненно важных органов человека, т. к. количество пригодных для пересадки донорских органов намного меньше числа больных, нуждающихся в этой операции.  Искусственные органы не полностью заменяют функцию естественного органа, особенно когда он обладает рядом сложных функций, как, например, печень, сердце. Чаще искусственные органы  заменяют не весь орган, а наиболее важную его часть (например, искусственные клапаны сердца, предназначенные для обеспечения однонаправленного тока крови, электрокардиостимуляторы, применяемые при нарушении проводящей системы сердца).

Искусственные органы  можно разделить на:

-  не имплантируемые в организм

- частично имплантируемые

-  полностью имплантируемые.

Примером не имплантируемого искусственного органа является искусственная почка.

Примером частично имплантируемого искусственного органа может служить искусственное сердце с внешним приводом. В этой системе сам насос для перекачивания крови размещается внутри грудной полости, как правило, в пределах перикарда; системой шлангов насос связан с приводом, чаще всего пневматическим, и управляющим комплексом приборов.

Полностью имплантируемым искусственным органом является такое устройство, все компоненты которого размещены внутри организма. Примером этого являются электрокардиостимуляторы и искусственное сердце такой конструкции, где все узлы (насосы для крови, привод, система управления им, источник энергопитания) имплантируются внутрь организма.

По времени функционирования искусственные органы можно разделить на аппараты, поддерживающие жизнедеятельность организма только при непрерывной их работе (напр., искусственное сердце), и аппараты, обеспечивающие жизнедеятельность организма при их прерывистом (дискретном) подключении (напр., искусственная почка).

В проблеме создания искусственных органов большое значение имеет выбор материалов, из которых изготавливаются узлы аппаратов, непосредственно контактирующие с тканями и жидкими средами организма. Все эти материалы должны быть биологически инертными, т. е. не вызывающими воспалительной реакции окружающих тканей, не выделяющими со своей поверхности токсических химических веществ и т. д. 

Рассмотрим более подробно гемодиализ – вид заместительной почечной терапии с использованием аппарата искусственная почка.

Идея диализа появилась в середине ХIХ века. В 1912г. Аббель в США сконструировал и использовал в эксперименте искусственную почку, но пригодный для широкого клинического применения аппарат создал лишь в 1943г. В Голландии В. Кольф после появления гепарина (1928) и изобретения целлофана (1938). В последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в технологии диализа, но требуется дальнейшее усовершенствование для повышения его реабилитирующего потенциала.

На сегодняшний день, гемодиализ позволяет сохранить  жизнь пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности и обеспечивает приемлиемое ее качество.

Показания для начала гемодиализного лечения:

- CКФ 15 мл\мин + наличие одного или более признаков из перечисленных: симптомы уремии, гипергидратация, не контролируемая артериальная гипертензия, нарушения нутриционнго статуса). Даже при отсутствии перечисленных признаков – до снижения CКФ до 8-10 мл\мин.

- у пациентов высокого риска (сахарный диабет) – более раннее начало гемодиализного лечения

 

Стандартная программа гемодиализа:

- три раза в неделю по 4 часа пожизненно

Сосудистый доступ:

Сохранность вен, с целью раннего планирования сосудистого доступа, должно быть важной частью додиализного наблюдения при любом хроническом заболевании почек независимо от выбора заместительной почечной терапии.

Каждый пациент с хронической почечной недостаточностью, лечение которого планируется с помощью гемодиализа, должен начинать это лечение уже с функционирующим сосудистым доступом. Поэтому, при снижении CКФ ниже 30 мл\мин пациент должен быть направлен для формирования сосудистого доступа!

Виды сосудистого доступа для подключения аппарата искусственная почка:

- постоянный сосудистый доступ (нативная артерио-венозная фистула (по возможности формируется в дистальном отделе предплечья), сосудистый протез)

 - Артерио-венозной фистуле отдается преимущество по сравнению с протезом, а протезу – по сравнению с катетером.

- пункция артерио-венозной фисутлы должна выполнятся только после ее адекватного созревания

- центральный венозный катетер (катетеризация правой внутренней яремной вены,подключичной вены по Сельдингеру двухходовым венозным катетером для гемодиализа – для проведения ургентного сеанса гемодиализа, начала гемодиализного лечения по жизненным показаниям.) Опасность присоединения инфекции!

Профилактика тромбообразования во время процедуры:

- для профилактики тромбоза экстракорпоральной системы во время гемодиализа обязательным является использование  антикоагулянтов\антитромботических средств (нефракционированный гепарин в низких дозах, низкомолекулярный гепарин)

Профилактика и лечение гепатитов В и С у гемодиализных пациентов:

- скрининг маркеров HBV и HСV перед началом лечения и каждые 3-6 месяцев

- разделение потоков больных

- универсальные методы, направление на предупреждение распространения инфекций

- плановая и экстренная иммунизация против HBV

Оценка факторов риска развития  сердечно-сосудистых осложнений:

- до начала лечения, затем каждые 6 месяцев

- согласно стандартам лечения тХПН

Мониторинг и коррекция нарушений липидного обмена

Оценка нарушений фосфорно-кальциевого обмена:

- определение уровня сывороточного кальция, фосфора, паратиреоидного гормона

- назначение кальцитриола, препаратов Са

Коррекция ренальной анемии у пациентов на гемодиализе:

- целевой уровень Нв\Нt = 11-12г\дл (33-36%)

-оценка уровня ферритина в сыворотке крови, при необходимости – назначение препаратов железа в\в, в\м

- назначение препаратов эритропоэтина в\в, п\к, подбор дозы

Еще одним видом заместительной почечной терапии является перитонеальный диализ.

       Перитонеальный диализ – это метод очистки крови от продуктов жизнедеятельности организма с одновременным восстановлением гомеостаза при помощи фильтрации необходимых веществ через брюшину.

Этот метод основывается на способности брюшины, как полупроницаемой оболочки, пропускать через себя токсины. При проведении этой процедуры диализат (специальный раствор из солей, глюкозы) находится в брюшной полости. Туда через брюшину попадают токсические вещества, образующиеся в процессе жизнедеятельности. Через несколько часов это раствор заменяется на новый. Выполняется 4-5 заливок в сутки по 2литра раствора.

 Более приемлемым считается перитонеальный диализ, а не гемодиализ в случаях:

- нарушений в системе гемостаза, когда нельзя вводить антикоагулянты;

- невозможности создания адекватного и длительного сосудистого доступа;

Для проведения процедуры требутся установка катетера Тенкхоффа для перитонеального диализа.

Противопоказания для использования перитонеального диализа:

- спаечная болезнь, увеличение и травмы органов брюшной полости;

·                   крайняя степень истощения;

·                   выраженная сердечная недостаточность;

·                   инфекционные заболевания кожных покровов передней брюшной стенки;

·                   психические нарушения;

·                   присутствие дренажей в брюшной полости (колостома, к примеру).

В зависимости от графика проведения процедуры этот интракорпоральный метод очистки крови подразделяют:

·                   постоянный амбулаторный;

·                   постоянный циклический;

·                   непрерывный интермиттирующий.

Методика проведения:

Для проведения этой процедуры необходимы катетер, диализирующий раствор, соединительная трубка (магистраль) и в некоторых случаях специальный аппарат.

Катетер изготавливается из синтетических материалов, которые обладают гипоаллергенными свойствами и не провоцируют воспаление. Катетер устанавливается через брюшную стенку в полость малого таза. Через него попеременно вводится и выводится раствор. Катетер должен плотно соприкасаться с тканями, быть устойчивым, чтобы не допускать просачивания раствора.

Диализирующий раствор содержит соли, глюкозу и по составу он близок к плазме крови. При необходимости можно вносить коррективы в состав с учетом особенностей течения заболевания. Самая простая система этого метода очистки крови – это контейнер с диализатом и соединительная трубка. Более сложная, но надежная система – это применение аппаратной системы. В одном случае аппарат сам производит раствор и проводит процедуру очистки крови, а в другом применяют готовые растворы.

Схема проведения процедуры выглядит так: из стерильной емкости достают пустой пакет, куда будет выходить использованная жидкость, и пакет с диализатом. Пакет с диализатом вешают на штатив, пустой пакет кладут на пол. Трубки от этих пакетов обрабатывают антисептиком и соединяют с катетером. Сливается отработанный раствор из брюшной полости в пустой пакет и эта часть магистрали пережимается. Затем вливается новый раствор и опять часть трубки пережимается. После того как закончилось сливание и вливание жидкости катетер закрывают стерильным колпачком.

Искусственное сердце. Искусственное сердце - это бионический имплантант, заменяющий полностью сердце, либо его часть, либо дополняющий сердце, который способен поддерживать нормальное кровообращение в естественных условиях жизни.

В настоящее время под искусственным сердцем понимается две группы технических устройств.

·   К первой относятся гемооксигенаторы (аппараты искусственного кровообращения). Они состоят из артериального насоса, перекачивающего кровь, и блока оксигенатора, который насыщает кровь кислородом. Данное оборудование активно используется в кардиохирургии, при проведении операций на сердце.

·   Ко второй относятся кардиопротезы, то есть технические устройства, имплантируемые в организм человека, призванные заменить сердечную мышцу и повысить качество жизни больного. Следует отметить, что в настоящее время данные устройства являются лишь экспериментальным

В настоящее время такие протезы рассматриваются как временная мера, позволяющая пациенту с тяжелой сердечной патологией дожить до момента пересадки сердца, максимальное время ожидания – около 2 лет.

Искусственная печень. В результате временной поддержки нарушенной функции органа появляется возможность его восстановления с последующей в некоторых случаях полной реабилитацией пациента.

Одним из сложнейших экстракорпоральных методов замещения функции печени в настоящий момент является разработанная в Германии технология замещения функции печени под названием  «MARSâ- искусственная печень», которая успешно уже в течение 17-ти лет применяется в ведущих клиниках Германии, Европы и США.

Интересно, что техническое решение создание столь эффективной технологии лежит недалеко от технологии проведения традиционного                             гемодиализа, которая уже давно укоренилась как метод для лечения почечной недостаточности.                           

Однако, в случае применения MARS диализатом служит раствор 20 % донорского человеческого альбумина, который, проходя через специальную MARS мембрану, способен удалять из крови пациента альбумин связанные водонерастворимые токсины, накапливающиеся при печеночной недостаточности и являющиеся основным звеном в цепи патогенеза эндогенной интоксикации.

Очевидно, что MARS замещает детоксикационную функцию печени. Возникает вопрос о необходимости замещения других функций печени, кроме детоксикационной. 

Следует подчеркнуть, что сегодня только MARS терапия способна лечить крайне тяжелый, ранее некурабельный контингент больных, давая им шанс выжить в результате восстановления функции собственной печени или проведении операции трансплантации, в последнем случае рассматривая альбуминовый диализ как «мост» к этой операции.