Лекция. Диф. диагностика желтушного синдрома

Автор лекции - зав. кафедрой инфекционных болезней, профессор, д.мед.н. Домашенко Ольга Николаевна

×Вы должны завершить лекцию за 1 ч. 20 мин..

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Введение

Лекция «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ»

 

                                                                                                                  Профессор О.Н. Домашенко

 

Цель – характеристика пигментного обмена, основных синдромов при поражении печени, типов желтух, поражений печени при инфекционных заболеваниях.

 

План лекции:

1.     Определение желтухи

2.     Звенья пигментного обмена

3.     Основные синдромы при поражении печени

4.     Типы желтух и их характеристика

5.     Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е

6.     Фульминантная форма вирусных гепатитов

7.     Принципы диагностики вирусных гепатитов

8.     Желтуха при инфекционных заболеваниях: герпес, цитомегаловирусная инфекция, инфеционный мононуклеоз, лептоспироз, иерсиниоз, сальмонеллез

9.     Пигментные гепатозы

 

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Желтуха заметна, когда уровень билирубина достигает 50 мкмоль/л и выше.

Желтуха – хорощо заметный признак, обращающий на себя внимание не только врачей, но и самого больного и окружающих. Желтуха наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Общим для всех желтух биохимическим признаком является повышение уровня билирубина в сыворотке крови, что и приво­дит к желтушному окрашиванию тканей. Причин желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемо­лизом эритроцитов, поражением печени, холестазом или сочета­нием этих факторов.

Звенья пигментного обмена.

У здорового человека ежедневно распадается около 1 % цир­кулирующих эритроцитов. При распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелия образуется билирубин. Образовавшийся би­лирубин не растворяется в воде, не проходит через почечный фильтр в мочу. Это свободный (непрямой) билирубин (I фаза пигментного обмена). Он накапливается в печени, в перисинусоидном пространстве (Диссе) и активно захватывается гепатоцитами (II фаза). В печеночных клетках свободный билирубин превращается в связанный. При участии фермента глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (прямой) би­лирубин (III фаза). Связанный билирубин растворяется в воде и может выделяться с мочой. Связанный билирубин через би­лиарный полюс гепатоцита экскретируется в просвет желчного капилляра (IV фаза) и через желчевыводящие пути поступает в просвет двенадцатиперстной кишки (V фаза). В тонкой кишке связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, из последнего образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в коричневый цвет.

Уробилиноген всасывается кишечной стенкой и через си­стему воротной вены снова попадает в печень. Здесь он улавли­вается гепатоцитами и экскретируется в желчные капилляры.

При печеночной недостаточности (нарушениях функции пе­чени) уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина.

При различных желтухах страдают разные звенья (фазы) пигментного обмена. Например, при вирусном гепатите наруша­ется главным образом II фаза, т.е. снижается активность захвата свободного билирубина из пространства Диссе вследствие нару­шения функции гепатоцита, в результате чего в крови нарастает уровень свободного билирубина. Страдает также и IV фаза, так как связанный билирубин экскретируется не в желчный капил­ляр, а через синусоидальные полюса гепатоцитов в пространство Диссе и затем попадает в кровь. Мало меняются I, III и IV фазы пигментного обмена. Это приводит к увеличению общего содер­жания билирубина, преимущественно за счет связанного (прямо­го) билирубина. Однако при вирусном гепатите возможен и дру­гой вариант изменений. Помимо цитолитических форм гепатита существуют и холестатические варианты. При этих вариантах значительно нарушаются экскреция и выделение билирубина (IV фаза), в желчных капиллярах образуются тромбы. Это при­водит к тому, что связанный билирубин и другие компоненты желчи (желчные кислоты, холестерин, щелочная фосфатаза) по­ступают в пространство Диссе и оттуда — в кровь. Наконец, жел­туха может возникать и в результате нарушения проходимости желчных протоков, например, при закупорке камнем.

Основные синдромы при поражении печени

ОСНОВНЫЕ  СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ:

•       ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ

•       ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ

•       ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

•       ПЕЧЕНОЧНАЯ ГИПЕРАЗОТЕМИЯ (при гепатаргии или шунтировании печени)

•       ИММУННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ

•       ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

•       СИНДРОМ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

•        ЦИТОЛИЗ – повышение проницаемости клеточных мембран, дистрофия, некроз гепатоцитов различной этиологии (вирусной, токсической, аутоиммунной и т.д.)

•        Снижение дезинтоксикационной функции печени: слабость, тошнота, рвота, желтуха, лихорадка

•        Повышение индикаторных ферментов: АЛТ, АСТ, ГГТ, СДГ, ЛДГ, альдолаза, билирубин

•        ХОЛЕСТАЗ – уменьшение потока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку;

•        Симптомы: кожный зуд, желтуха, ксантомы, ксантеклазмы, темная моча, острая почечная недостаточность, язвы, эрозии желудка, кровотечения, эндотоксикоз

•        Повышение экскреторных ферментов: ЩФ, ГГТ, холестерин, ᵦ-липопротеиды, фосфолипиды, связанный билирубин, желчные кислоты.

 

•        ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – снижение  белковосинтетической функции печени

•        Симптомы: кровотечения, подкожные гематомы, геморрагии, отеки, слабость, сонливость;

•        Снижение инкреторных ферментов: общий белок, альбумин, ПТИ, фибриноген, церуло-плазмин, холинэстераза, холестерин, повышение ᵧ - глобулина.

 

•        ПЕЧЕНОЧНАЯ ГИПЕРАЗОТЕМИЯ (при гепатаргии или шунтировании печени) – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови

•        ТИПЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:

      ♦ острая

      ♦ латентная (у 70-80 % больных циррозом печени)

      ♦ хроническая

      ♦ рецидивирующая

      ♦ редкие формы (гепатоцеребральная дегенерация,

         спастический  парапарез)

                 системном шунтировании крови

 

               СИНДРОМ   ПОРТАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИИ  обусловлен повышением гидростатического  давления в бассейне воротной вены в связи с блокированием кровотока разной локализации (в сосудах    портальной системы, печеночных венах, нижней полой вены)

               Симптомы ПГ: коллатеральный кровоток, асцит, спленомегалия, кровотечение из ВРВП

               ПГ – синдром, характерный для ЦП, реже развивается при тяжелом ХГ.

          

          СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ И ОПУХОЛЕВОГО РОСТА характеризуется:

повышением АФП – онкофетального антигена, т.е. в норме характерного для эмбриональной ткани

Ø  чувствительность АФП при ГЦК 50-75 %

Ø  специфичность – 90 %

Ø  20-200 нг/мл нередко при ХГ

Ø  > 400 нг/мл – подозрение на ГЦК

    

Типы желтух

             ТИПЫ ЖЕЛТУХ:

 

Ø  НАДПЕЧЕНОЧНАЯ

Ø  ПЕЧЕНОЧНАЯ

Ø  ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ

 

Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распа­дом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина пе­ченью. К ним относятся различные типы гемолитической жел­тухи — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты. При малярии также может наблюдаться желтуха, вследствии массивного гемолиза. При гемолитических желтухе:

Ø  желтуха умеренная, неконъюгированный билирубин редко превышает 90 мкмоль/л

Ø  не изменена окраска мочи

Ø  сывороточный гаптоглобин снижен при гемолизе

Ø  прямой тест Кумбса положительный

 

Подпеченочные желтухи возникают в результате наруше­ния проходимости желчных протоков. Такое наблюдаются при закупорке желч­ных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом, детритом ткани или обусловленно сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами. Для подпеченочных желтух характерно:

Ø  увеличение в крови конъюгированного билирубина

Ø  моча темная из-за присутствия желчных пигментов

Ø  кал ахоличен из-за отсутствия стеркобилина

Ø  повышение уровня ГГТ и ЩФ

Ø  УЗИ, ФГДС, СКТ позволяют выявить обтурацию

Ø  Са19.9, РЭА - онкомаркеры

 

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ обусловлены поражением гепатоцитов. По ведущему механизму можно выде­лить несколько вариантов. Как правило, печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при остром и хроническом гепатитах, циррозе печени.

Алгоритм обследования больных печеночными желтухами:

Ø  Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, DNA HBV, IgM HAV, IgM HDV, AT-HCV, RNA HCV)

Ø  Общий анализ крови (Нb, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ)

Ø   общий белок, альбумин, гамма-глобулин, Ig G, M, A, осадочные пробы, РФ, RW, SMA, АNA, LKM, SLA, LP

Ø  ПБП, фибротест, эластометрия

Ø  Ферритин, сывороточное железо, церулоплазмин, медь сыворотки, суточная экскреция меди

  

Болезни, протекающие с печеночной желтухой:

•     вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, F, G;

•     герпетический гепатит;

•     цитомегаловирусный гепатит;

•     желтая лихорадка;

•     инфекционный мононуклеоз, желтушная форма;

•     кишечный иерсиниоз;

•     орнитоз;

•     лептоспироз;

•     иерсиниоз;

•     сальмонеллез;

•     амебное поражение печени и др.