Судорожный синдром

«Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с судорожным синдромом».  

Судорожный синдром - это одна из универсальных реакций организма в виде совокупности симптомов тетанических, тонических или клонико-тетанических непроизвольных сокращений мышц, которая развивается вследствие нарушения функции ЦНС, обусловленной:

1. Инфекционными заболеваниями (столбняк, бешенство, менингит, энцефалит, острые и хронические нейроинфекции, токсоплазмоз),

2. Неврологическими заболеваниями (эпилепсия, объемные процессы в головном мозге, полирадикулоневрит, ОНМК  и др.),

3. Токсическими процессами (отравления: алкогольные (алкогольная энцефалопатия), барбитураты, бытовая химия, угарный газ, снотворные и др.),

4. Истерией,

5. ИБС с развитием полной атриовентрикулярной блокады, резкой брадикардией.

6. Нарушением водно-солевого обмена (эклампсия, тепловой удар и др.).             Дифференциальная диагностика судорожного синдрома проводится между заболеваниями инфекционной этиологии (столбняк, бешенство, менингит, энцефалит, острые и хронические нейроинфекции, токсоплазмоз), а также патологией другого генеза (эпилепсия, истерия и др.).

            Наиболее ярким представителем инфекционной патологии, которая протекает с судорожным синдромом, является столбняк.

Столбняк  всегда  был  неизбежным  спутником войн,  когда наблюдалось большое количество травм. В истории прошлых войн столбняк встречался часто. Во время Великой Отечественной Войны он наблюдался в 0,06-0,07 % случаев, летальность при этом заболевании достигала 75 % и более. Однократная бомбардировка Манилы - столицы Филиппин - в годы второй мировой войны привела к одномоментному  возникновению  среди  мирного  населения 500 случаев столбняка. Но и в мирное время встречаются случаи заболевания. Заболеваемость столбняком в различных странах колеблется в широких пределах. Зависит это от ряда факторов. Чем ближе страна к экватору, тем выше заболеваемость.          Больше случаев в странах с развитым животноводством,  так  как  имеется  повышенная  обсемененность  почвы возбудителем столбняка. Самый высокий уровень заболеваемость регистрируется в Индокитае, Индии,  Центральной и Южной Америке. Обусловлено это не только климатическими условиями, но и низким уровнем профилактической медицины. Только в Индии от столбняка погибает людей больше,  чем от всех инфекционных и паразитарных заболеваний,  вместе  взятых.

В странах СНГ благодаря массовому применению специфической серопрофилактики в сочетании с ранней первичной хирургической обработкой раны удалось добиться снижения заболеваемости столбняком. Однако полностью избежать случаев заболевания не удается. Наибольшая заболеваемость регистрируется в Средней Азии и Закавказье, на Украине, в Молдове, Краснодарском и Ставропольском краях. Летальность остается очень высокой, достигая 40-50 % даже в учреждениях,  специализирующихся на лечении этой инфекции.  По данным ВОЗ от столбняка ежегодно умирают более 160 000 человек, что превышает число умерших от холеры, оспы, чумы, бешенства, вместе взятых. Обусловлено это, прежде всего тем, что профилактика проводится не всегда, а лечение значительно запаздывает, даже при наличии симптомов заболевания.

Судорожный синдром

Инкубационный период (от 1-4 дней до 30 дней) чаще всего 5--14 дней.

Заболеванию могут предшествовать продромальные явления в виде головной боли, повышенной раздражительности, бессонницы, зевоты, боли в горле при глотании и

боли в спине, потливости, напряжения и подергивания мышц в окружности раны.

Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных. В начальный период или ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемио­логического анамнеза (инфицированные раны, глубокие ожоги и отмороже­ния, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду) и активном выявлении симптомов продромального периода болезни (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жева­тельных мышц при легкой перкуссии).

Клинические проявления в разгаре бо­лезни позволяют поставить диагноз столбняка без особых затруднений. Опор­ными диагностически значимыми симптомами считаются тризм, «сардониче­ская улыбка» и дисфагия (классическая триада), а  также ригидность затылочных мышц и тоническое напряжение крупных скелетных мышц, периодические судороги, опистотонус, интенсивные мышечные боли, лихорадка, потливость, ясное сознание в течение всего забо­левания. Типично отсутствие изменений со стороны паренхиматозных органов, желудочно-кишечного тракта, мозговых оболочек и отклонений от нормы ре­зультатов клинико-биохимических исследований ликвора, крови и мочи.

Начало болезни. Чаще острое.

• Тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, где к этому времени нередко происходит полное заживление раны.

В дальнейшем появляются симптомы "классической” триады - тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц.

• Тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В очень тяжелых случаях зубы крепко сжаты, открыть рот невозможно.

• Судороги мимических мышц, придающие лицу больного своеобразное выражение - одновременно улыбки и плача, получившее название сардонической улыбки (risus sardonicus): лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены.

• Затруднение глотания из-за судорожного спазма мышц глотки.

• Болезненная ригидность мышц затылка, шеи, спины, живота и конечностей, приводящая к формированию причудливых поз (tetanus acrobaticus).

• Вследствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком (опистотонус).

• Гипертонус мышц затрудняет движения больного (иногда полная скованность мышц).

• Клонические судороги на фоне постоянного гипертонуса мышц (в легких случаях не более 1--2 раз в сутки, в тяжелых - продолжаются почти непрерывно, по несколько

десятков приступов в течение часа). Развитие судорог может спровоцировать даже незначительное раздражение - прикосновение, свет и др. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают дыхание и могут привести к смерти. Может развиться аспирационная пневмония.

• Гипертонус мышц промежности затрудняет дефекацию и мочеиспускание.

• Сознание обычно остается ясным. Больные испытывают чувство страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли.

• Постоянный общий гипертонус мышц, частые приступы тетанических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузному потоотделению, гиперпирексии (41- 42°С).

• Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: со 2-3-го дня болезни выявляется тахикардия на фоне громких сердечных тонов, пульс напряжен, АД  повышено. С 7--8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков.

Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных. Специфические

симптомы столбняка, возникающие уже в начальный его период - тупые тянущие боли в области раны (даже уже зажившей), тризм, "сардоническая улыбка”, дисфагия и ригидность затылочных мышц. Сочетание этих симптомов характерно только для столбняка.

В период разгара заболевания присоединяются болезненные тонические судороги мышц туловища и конечностей (не захватывающие кисти и стопы), а на их фоне - периодические, внезапно возникающие судороги тонического характера, частота и продолжительность которых во многом определяет тяжесть заболевания.

 

Дифференцируют столбняк от других заболеваний, сопровождающихся  судорогами.  Руководствуются  при  этом  следующими дифференциально-диагностические особенностями столбняка.

1.  Для  столбняка  патогномонична  "классическая”  триада: тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц.

2.  Течение  столбняка  отличается  непрерывным  нарастанием по нисходящему типу однажды  возникших  клинических  симптомов  ("светлые” промежутки отсутствуют).

3.  При столбняке не вовлекаются в процесс мелкие мышцы кистей рук и стоп ног. Судорожное сведение кистей рук по типу  "руки  акушера”,  "обезьяньей  кисти”,  свидетельствуют против диагноза столбняка.

В ранней стадии дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых затруднено открывание рта: гингивит, периостит зубных альвеол, воспаление сустава нижней челюсти, перитонзиллярные и заглоточные абсцессы, воспаление околоушной железы, патологическое прорезывание зубов мудрости и др. Однако при всех этих заболеваниях отсутствуют сардоническая улыбка и судороги, определяется максимальная болезненность в месте воспаления, часто увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы. Для столбняка же не характерны воспалительные изменения в зеве и полости рта, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.

 

В период разгара столбняк наиболее часто дифференцируют с тетанией, бешенством, эпилепсией,  истерией, менингитом, энцефалитами различной этиологии, отравлением барбитуратами  и полирадикулоневритом с поражением черепных нервов.