6 куpс / инфекции / темы / Гастритический и энтеритический синдромы

Гастритический и энтеритический синдромы

ГЭ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИМПТОМАМИ ГАСТРОЭНТЕРИТА

Понос тонкокишечного типа возникает у больных с пора­жением тонкой кишки и органов, связанных с ней функцио­нально, -- желудка, поджелудочной железы, печени и желче­выводящих путей. У таких больных частота стула в сутки ред­ко превышает 5 раз, у них может быть и 1-2 дефекаций в день, но объем каловых масс всегда велик: 1-2 л и более (при холере может достигать 20 л и больше). Незаинтересованность тол­стой кишки делает такие поносы безболезненными; если боли в животе все-таки есть, то они локализуются вокруг пупка, но бывают интенсивными и носят дистензионный характер. Типичным примером диареи тонкокишечного типа является хо­лера, большая часть случаев сальмонеллеза, эшерихиоза, вы­званного энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки, иерсиниозы, лямблиоз. Понос тонкокишечною типа не всегда ассоциирован с энтеритом. В частности, при холере воспали­тельных изменений в слизистой оболочке кишки нет, при дисахаридазной недостаточности, глютеновой болезни их также может не быть.

Таким образом, у постели больного с жалобами на жидкий и (или) учащенный стул врач должен ответить на следующие вопросы, есть ли вообще у больного синдром диареи; какой характер имеет понос -- острый или хронический; какой пато­генетический тип диареи преобладает -- секреторный, осмоти­ческий, экссудативный; какой отдел кишечника страдает боль­ше -- выделить диарею тонко- и толстокишечного типа; какое заболевание послужило причиной поноса.

ГЭ

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИМПТОМАМИ ГАСТРОЭНТЕРИТА

Эту группу составляют ботулизм, гастроинтестинальные формы дизентерии, сальмонеллезов и эшерихиозов, стафилококковое пищевое отравление, холера, а также неинфекционные болезни: отравления грибами, рыбой, моллюсками, солями тяжелых ме­таллов и др.

В группе инфекционных гастроэнтеритов часть болезней протекает с лихорадкой и выраженными симптомами общей ин­токсикации, свойственными многим инфекционным болезням. Однако именно эти признаки позволяют дифференцировать их от неинфекционных болезней. К подобным гастроэнтеритам от­носятся дизентерия Зонне, гастроинтестинальные формы саль­монеллезов, эшерихиозов и некоторых других заболеваний.

Другая группа инфекционных (точнее инфекционно-токси­ческих) гастроэнтеритов протекает без выраженного повышения температуры тела, так что иногда их довольно трудно бывает дифференцировать от неинфекционных заболеваний. В эту груп­пу входят отравления бактериальными токсинами (ботулизм, отравление стафилококковым энтеротоксином) и холера, в пато­генезе которой основную роль также играет экзотоксин. Рассмот­рим вначале гастроэнтериты, протекающие с лихорадкой.

Дизентерия, гастроинтестинальная форма. Эта клиниче­ская форма чаще бывает обусловленной шигеллами Зонне, но возможна и при инфицировании другими видами шигелл. Диф­ференцировать эту форму приходится с гастроинтестинальны­ми вариантами течения сальмонеллеза и эшерихиоза. Общее свойство этих болезней -- сочетание лихорадки (иногда до 39°С и выше), симптомов общей интоксикации и признаков пораже­ния пищеварительного тракта в виде рвоты и поноса. Однако в выраженности и динамике этих признаков имеются некоторые отличия.

Более выраженная и длительная (до 3-5 дней) лихорадка отмечается при сальмонеллезе, при дизентерии она сохраняется 1-2 дня, а при эшерихиозе чаще наблюдается субфебрильная тем­пература тела в течение короткого времени. Этому соответствует и длительность общей интоксикации. В отличие от сальмонелле­за для дизентерии не характерно развитие обезвоживания. Лишь иногда в условиях сухого жаркого климата у больных дизентери­ей может развиться дегидратация I-II степени. Не отмечается при дизентерии в отличие от сальмонеллеза и гепато-лиенального синдрома. Инфекционно-токсический шок может развиться как при дизентерии, так и при сальмонеллезе, при последнем он наблюдается несколько чаще.

Изменения органов пищеварения различаются более суще­ственно. Для дизентерии, даже гастроинтестинальной формы, характерно вовлечение в процесс толстой кишки, а не только же­лудка и тонкой кишки, как это отмечается у больных гастроин­тестинальной формой сальмонеллеза. Изменения толстой кишки проявляются в спазме и болезненности толстой кишки, особенно нисходящей и сигмовидной. Иногда отмечается примесь слизи и крови в испражнениях. Объем рвотных масс и испражнений при дизентерии меньше, чем при сальмонеллезе, в связи с этим даже при частом стуле существенного нарушения водно-электролитно­го обмена не наблюдается. Рвота при дизентерии бывает только в первый день болезни, иногда всего 1-2 раза за сутки. При саль­монеллезе же рвота более частая, обильная и продолжается в те­чение первых 2-3 дней болезни. При ректороманоскопии у боль­ных дизентерией выявляются более значительные (нередко ге­моррагические) изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Диагноз дизентерии можно установить на основании кли­нико-эпидемиологических данных. Бактериологически (посев испражнений) удается его подтвердить лишь в 50-70% случаев. Серологические реакции при дизентерии малоинформативны, а рекомендуемая иногда внутрикожная аллергическая проба с дизентерином у взрослых людей не имеет диагностического значения.

Сальмонеллезный гастроэнтерит -- самая частая форма сальмонеллеза. Клинические проявления этого заболевания от­мечаются уже через 12-24 ч после употребления инфицирован­ной пищи (мясные, рыбные, яичные и другие блюда). Заболева­ния часто носят групповой характер. Начало болезни внезапное. С ознобом повышается температура тела (до 39°С и выше), по­являются общая слабость, головная боль, вскоре присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем они имеют вид жидкости, окрашенной желчью. Спустя несколько часов появляются урча­ние в животе и жидкий стул. В отличие от дизентерии тенезмов, ложных позывов на дефекацию, слизи и крови в испражнениях нс бывает. Стул вначале каловый зловонный, затем жидкий, во­дянистый, обильный. В тяжелых случаях появляются признаки обезвоживания: сухость во рту, жажда, уменьшение количества мочи, сгущение крови. В более тяжелых случаях могут присоеди­ниться судороги. При пальпации живота болезненность локали­зуется преимущественно в эпигастральной области, в меньшей степени в пупочной, отмечается урчание в области слепой киш­ки. Симптомов колита нет.

При групповых заболеваниях дифференциальная диагно­стика сальмонеллеза не очень трудна и диагноз может быть ус­тановлен па основании клинико-эпидемиологических данных. Сложнее дифференциальная диагностика спорадических слу­чаев. При этом нужно учитывать не только дизентерию и эшерихиоз, но и неинфекционные болезни. В частности, острый аппендицит может протекать с повышением температуры тела, болями в эпигастральной области, тошнотой и рвотой. Однако в этих случаях диспепсические расстройства выражены слабо и не соответствуют высоте лихорадки и признакам общей инток­сикации. При обследовании больного отмечается относительно небольшая болезненность в эпигастральной области и сильная -- в правой подвздошной области. При анализе крови для аппен­ дицита характерны нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ, для сальмонеллеза -- чаще лейкопения или нормоцитоз. Однако впервые 1-2 дня болезни при сальмонеллезе нередко выявляется также лейкоцитоз (8-10) х 10⁹/л, что нужно учиты­вать при проведении дифференциальной диагностики.

Некоторые формы инфаркта миокарда могут обусловить до­вольно сильные боли в они гастральной области и рвоту, в связи с чем в начальный период болезни иногда ставят ошибочный диагноз сальмонеллезного гастроэнтерита («пищевой токсикоинфекции»), хотя температура тела при инфаркте миокарда повышается лишь на следующий день и обычно не выше 38°С. При сальмонеллезе лихорадка высокая и опережает рвоту. Диа­рея при инфаркте миокарда не развивается, при сальмонеллезе нет выраженных изменений функций сердечно-сосудистой си­стемы. Здесь важно не делать поспешных выводов и не начинать промывания желудка и других процедур при подозрении на ин­фаркт миокарда. Для точного установления диагноза сальмонеллезного гаст­роэнтерита наиболее информативным является выделение саль­монелл (из остатков пищи, рвотных масс, испражнений, крови). Вероятность выделения возбудителя больше при взятии мате­риала в ранний период болезни. Серологические исследования значительно менее информативны. Дополнительно к данным бактериологического исследования они позволяют расшифро­вать этиологию (ретроспективно) еще у 5-10% больных саль- монеллезным гастроэнтеритом. Диагностическим является на­растание титров антител при исследовании парных сывороток. Используются реакция агглютинации и РИГА.

Криптоспороидоз -- нротозойное заболевание, протекаю­щее в виде энтерита и энтероколита, чаще наблюдается у детей и у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные и др.). Пора­жаются энтероциты, при тяжелых формах происходит тотальное поражение микроворсинок тонкого кишечника, что приводит к нарушению всасывания питательных веществ, воды и элект­ролитов. Нарушается ферментативная деятельность кишечника. Недостаток лактозы, бактериальная ферментация сахаров в жир­ные кислоты способствует появлению обильного водянистого  стула с отвратительным запахом. Заболевание начинается ост­ро, появляется профузный понос, сопровождающийся присту­пообразными болями в животе, повышается температура тела, у половины больных появляются тошнота и рвота. У больных СПИДом заболевание протекает тяжело, температура тела до­ходит до 39 °С и выше. В результате частой рвоты и обильного стула потеря жидкости достигает 10 15 л/сут. Заболевание при­нимает хроническую форму и длится до 4 мес. и более. У ВИЧ- инфицированных криптоспороидоз сочетается с другими СПИД- ассоциированными болезнями (пневмоцистоз, саркома Капоши, кандидоз и др.).

Изоспориаз (изоспороз, кокцидиоз) -- протозойное антропо­нозное заболевание (возбудитель -- Isosporahominis) наблюдает­ся в основном у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция и др.). Характеризуется симптомами общей интоксикации (темпера­тура до 39 °С, головная боль, миалгия) и поражением органов пищеварения (тошнота, рвота, жидкий стул иногда с примесью слизи). Проявления болезни сохраняются 1-2 нед., а у ВИЧ-ин­фицированных заболевание протекает тяжело и длится свыше месяца. Диагноз подтверждается обнаружением ооцист изоспор в стуле или дуоденальном содержимом.

Эшерихиоз чаще напоминает легкие формы дизентерии с преобладанием колитического синдрома. Но у некоторых больных заболевание протекает в виде острого гастроэнтерита с умеренно выраженными симптомами общей интоксикации и субфебрильной температурой тела. Рвота в первый день бо­лезни, 1 -2 раза, боли в эпигастрии выражены слабо. Стул до 10 раз в сутки с примесью слизи, в отдельных случаях и крови. При ректороманоскопии изменения слизистой оболочки киш­ки выражены умеренно, напоминают то, что наблюдается при легкой форме дизентерии. Отличить болезнь от дизентерии на основании клинических и эндоскопических данных трудно. Диагноз может быть подтвержден выделением из рвотных масс и испражнений энтеропатогенных кишечных палочек. Может быть использован серологический метод, диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Сходная картина болезни отмечается при гастроэнтеритах, вызванных протеем, энтерококком, Вас.cereus, диагностика их возможна лишь бактериологически.

Во вторую группу болезней, протекающих с рвотой и поно­сом, входят заболевания без выраженной температурной реакции и обусловленные в основном бактериальными токсинами.

Ротавирусное заболевание (ротавирусный гастроэнтерит) широко распространено во многих странах мира, составляя в раз­вивающихся странах около половины всех кишечных расстройств у детей. В США ежегодно наблюдается свыше 1 млн случаев тя­желых ротавирусных диарей у детей в возрасте 1-4 лет (у 150 больных заболевание заканчивается летально). Заболевание начинается остро, при тяжелых формах отмечается повышение температуры тела (38-39 °С), легкие формы могут протекать без лихорадки. Появляются боли в эпигастрии, тошнота, рвота, стул обильный жидкий водянистый без примеси слизи и крови с резким неприятным запахом. У большинства больных разви­вается обезвоживание (I и II степени обезвоживания по В.И. По­кровскому). Лишь у отдельных больных (около 5%) развивается тяжелая дегидратация с декомпенсированным метаболическим ацидозом. В этих случаях возможна острая почечная недостаточ­ность и гемодинамические расстройства.

Вирусные диареи -- острые заболевания, обусловленные группой так называемых мелких круглых вирусов (группа Нор­фолк, кальцивирусы, астровирусы и др.), характеризующиеся диареей и умеренной интоксикацией. Заболевание чаще про­текает в виде гастроэнтерита, стул жидкий водянистый, может быть с примесью слизи. Обезвоживание развивается очень редко. Температура тела субфебрильная или нормальная.

Холера. Учитывая карантинный характер болезни, диффе­ренциальная диагностика холеры среди заболеваний, протекаю­щих с диареей и рвотой, имеет большое значение. Холера про­текает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Диффе­ренциальная диагностика холеры от гастроэнтеритов инфекци­онной природы (тпигеллезиой, сальмонеллезной, эшерихиозной, стафилококковой этиологии) не представляет трудностей. Глав­ное отличие состоит в том, что при холере нет повышения тем­пературы тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить

порядок появления рвоты и поноса. При всех бактериальных ост­рых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляет­ся рвота, а затем, спустя несколько часов -- понос. При холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита).

Во время эпидемической вспышки диагноз холеры может устанавливаться по клинико-эпидемиологическим данным. Од­нако первые случаи и спорадические заболевания холерой долж­ны обязательно подтверждаться лабораторно. Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры используют методы иммунофлюоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фазовом контрасте, РИГА и классические методы выделения и идентификации холерных вибрионов.

Ботулизм в ряде случаев начинается с появления рвоты и по­носа. В самом начале болезни, до развития характерных для бо­тулизма поражений нервной системы, появление рвоты и поноса обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими болезнями, сопровождающимися диа­реей. Конечно, речь идет только о тех случаях ботулизма, при которых отмечаются диарея и рвота. Если они отсутствуют, то это совсем не исключает ботулизма. В отличие от бактериаль­ных гастроэнтеритов при ботулизме нет повышения температу­ры тела до лихорадочных цифр. Может быть лишь небольшой субфебрилитет (37,1-37,3 °С). При ботулизме, так же как и при холере, нет воспалительных изменений слизистой оболочки же­лудка и кишечника, поэтому можно согласиться с В.Н. Никифо­ровым и В.В. Никифоровым (1985), что называть это состояние лучше не гастроэнтеритом, а гастроинтестинальным синдромом. Наблюдается он примерно у половины больных ботулизмом и обусловлен действием богулотоксина. Понос при ботулизме длится не более 1 сут, число актов дефекации не более 10, рвота необильная и отмечается также в течение 1 сут. Могут быть боли в надчревной области.

Трудности при проведении дифференциальной диагностики возникают в тех случаях, когда имеется лишь гастроинтестиналь­ный синдром и нет еще характерных для ботулизма поражений нервной системы. Иногда они появляются лишь через 1-2 дня после прекращения рвоты и поноса. В этот период состояние

временно даже несколько улучшается и врач думает, что у боль­ного была легкая «пищевая токсикоинфекция». Однако чаще с первых дней появляются признаки паралитического синдрома. Именно эти признаки являются наиболее типичными и харак­терными для ботулизма, они позволяют поставить диагноз на основании клинической симптоматики.

Первыми проявлениями неврологического синдрома явля­ются нарушение зрения и сухость во рту. Сухость появляется рано и отмечается у всех без исключения больных, даже с лег­кими формами ботулизма, что важно для дифференциальной диагностики. Более специфичными являются нарушения зре­ния, вызванные поражением 111, IV и VI пар черепных нервов. Из глазных проявлений при ботулизме дифференциально-диаг­ностическое значение имеют следующие признаки: расширение зрачков со снижением или даже отсутствием реакции на свет, конвергенции и аккомодации, у части больных выявляются ани- зокория, паралич аккомодации. Характерны ограничение дви­жения глазных яблок во все стороны и птоз, может развиться диплопия.

Другим проявлением невропаралитического синдрома явля­ется парез лицевых мышц, что приводит к амимии, маскообраз­ное™ лица, больные не могут оскалить зубы, нахмурить брови. В дальнейшем развиваются нарушения акта глотания (ощуще­ние «комка в горле»), затруднение глотания сухой пищи, а затем и жидкости. В результате пареза мышц глотки и гортани пища попадает в трахею (поперхивание, кашель, афония). Развитие бо­лезни в дальнейшем приводит к парезам и параличам скелетных мышц туловища и конечностей. Появление и развитие невроло­гической сиптоматики позволяют надежно дифференцировать ботулизм от всех других заболеваний, сопровождающихся гаст­роинтестинальным синдромом.

Лабораторное подтверждение ботулизма (обнаружение боту- лотоксина, выделение и идентификация возбудителей) является ретроспективным.

Отравление стафилококковым энтеротоксином встречает­ся довольно часто и иногда вызывает затруднения при проведе­нии дифференциальной диагностики. По своим проявлениям это заболевание занимает как бы промежуточное положение между инфекционными болезнями и отравлениями неинфекционной природы. Болезнь начинается очень быстро после приема нищи, содержащей стафилококковый энтеротоксин. Инкубационный период иногда продолжается всего 30 мин, хотя чатце он длится от 1 до 3 ч. Отравления вызывают не только кондитерские изде­лия, как это принято считать (кремы, пирожные, торты и пр.), но даже чаще мясные блюда и рыбные консервы, хранившиеся в открытом виде. Следует помнить, что отравление стафилокок­ковым энтеротоксином может развиться и при употреблении прогретых продуктов, так как токсин не разрушается при повы­шенной температуре.

Болезнь начинается остро, появляются сильные режущие боли в эпигастральной области (более интенсивные, чем при гастроэнтеритах другой природы), рвота. Температура тела ос­тается нормальной, реже повышается до субфебрилыюй. Понос выражен слабо и кратковременный, а у некоторых больных он может отсутствовать. Обезвоживания не развивается. Наблюда­ются выраженная астснизация больного, гипотензия, бледность кожных покровов. При пальпации живота отмечается болезнен­ность в эпигастральной области, реже в пупочной области, может быть урчание в илеоцекальной области, колитические симптомы отсутствуют. Характерна кратковременность заболевания. Уже через сутки больные чувствуют себя хорошо, все проявления бо­лезни исчезают. У части больных в течение 2-3 дней сохраняется умеренно выраженная слабость.

Отсутствие температурной реакции, кратковременность бо­лезни, преобладание симптомов гастрита при слабо выраженном поносе позволяют отличать стафилококковую интоксикацию от гастроэнтеритов микробной природы. Стафилококковое пищевое отравление отличается от холеры небольшой и кратковременной диареей, которая появляется позднее рвоты, а также резко выра­женными болями в эпигастрии, не характерными для холеры. От ботулизма отличается быстрым выздоровлением и отсутствием неврологической симптоматики. В некоторых случаях прихо­дится проводить дифференциальную диагностику и с неинфек­ционными болезнями. Например, инфаркт задней стенки лево­го желудочка может начаться с резких болей в эпигастральной области, сопровождающихся рвотой и падением сердсчно-сосудиетой деятельности. Однако выраженные симптомы гастрита при стафилококковом отравлении и быстрая обратная динамика позволяют дифференцировать эти болезни.

Лабораторным подтверждением диагноза отравления стафи­лококковым энтеротоксином может быть выделение токсигенного стафилококка (из остатков пищи, рвотных масс) или обна­ружение в тех же материалах стафилококкового энтеротоксина. Если продукты прогревались, то выделить стафилококк из них не удается, тогда как энтеротоксин в них сохраняется. Для его об­наружения используются реакция преципитации в геле, реакция микропреципитации в капиллярах или радиоиммунный метод.

Пищевое отравление токсином клостридий возникает после употребления продуктов, обсемененных клостридиями {Cl.perfringens)и содержащих токсины, выработанные этими микробами. Характеризуется тяжелым течением и высокой ле- альностью. Споры широко распространены в почве. Клостри- диалытые отравления чаще бывают обусловлены мясными про­дуктами домашнего приготовления. Инкубационный период 6 24 ч. Отравления, вызванные клостридиозными токсинами, протекают значительно тяжелее, чем отравление стафилокок­ковым токсином. Заболевание начинается с болей в животе, преимущественно в пупочной области. Быстро нарастает общая слабость, стул учащается (до 20 раз и более), бывает обильным, водянистым, иногда принимает вид рисового отвара. Обильная рвота и жидкий стул могут привести к выраженному обезвожи­ванию (судороги, характерное лицо, сухость слизистых оболочек и др.). При отравлениях, вызванных клостридиями типов Е и F,может развиться некротический энтерит (сильные боли в жи­воте, жидкий стул с примесью крови). Заболевание протекает очень тяжело. Помимо дегидратации и гиповолемического шока могут развиться острая почечная недостаточность, инфекцион­но-токсический ток. Диагноз лабораторно подтверждается вы­делением возбудителя (из подозрительных продуктов, рвотных масс, крови, кала).

ГЭ

Синдром гастроэнтерита может наблюдаться при ряде неин­фекционных болезней. Это отравления грибами, ядохимикатами, солями тяжелых металлов и др. По особенностям клинической симптоматики отравлений грибами выделяют: отравление строчками, бледной поганкой, мухоморами, грибное отравление с не- специфической клинической картиной. Следует учитывать, что и последние годы до 80% случаев ботулизма связано с употребле­нием неправильно консервированных съедобных грибов, однако к отравлениям грибами это заболевание никакого отношения не имеет.

Отравление строчками. Инкубационный период продол­жается 6-10 ч. Заболевание начинается не очень остро. Вначале появляется чувство давления в эпигастральной области, затем присоединяются болевые ощущения, иногда режущего характера. Одновременно появляются тошнота и рвота, которые нередко продолжаются в течение 2-3 дней. Понос выражен слабо или от­сутствует. Нарастают слабость, разбитость. Кожа лица гипере- мирована, иногда с цианотичньтм оттенком. На 2-й день болезни втяжелых случаях появляется желтуха. Могут быть расстройство сознания, бред, судороги. Тогда же иногда появляется субфеб­рилитет. В тяжелых случаях может наступить летальный исход, чаще на 3-4-й день болезни. Выздоровление наступает в более легких случаях в течение 4-7 сут, в тяжелых случаях ассенизация сохраняется несколько педель. Для диагностики важны факты употребления грибов (строчков) и сезонность. Отравления чаще регистрируются в мае, когда еще нет других грибов.

Отравление бледной поганкой протекает наиболее тяжело и обусловливает высокую летальность (свыше 50%). Инкуба­ционный период длится от 7 до 40 ч (чаще 12 ч). Отравления чаще регистрируются в августе. Болезнь начинается внезапно, чаще ночью. Появляются очень сильная режущая боль в животе (колики), неукротимая рвота, очень частый жидкий водянистый стул. Может быть примесь слизли, реже крови. Довольно быстро развивается дегидратация. Через 1-2 дня наступает кратковре­менная ремиссия, во время которой боли в животе и рвота пре­кращаются. Однако через некоторое время может наступить ле­тальный исход (чаще через 2-3 дня от начала болезни). Сознание сохранено до агонального периода. Диагностика основывается на следующих данных: сезонность, факт употребления пластин­чатых грибов (чаще всего бледную поганку путают с шампиньо­нами и сыроежками), тяжелое течение, режущие боли в животе, понос, дегидратация.

Отравление мухоморами обусловлено наличием в грибах мускарина и грибного атропина. От соотношения этих ядов ме­няется клиническая симптоматика. Отравление чаще начинается с обильного потоотделения, сопровождающегося слюнотечением

и слезотечением. Затем присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Гастроэнтеритический синдром сочетается с признаками поражения ЦНС в виде головокруже­ния, возбуждения, состояния, напоминающего опьянение, гал­люцинаций, расстройств координации движений, расширения зрачков. В тяжелых случаях могут развиться кома и смерть от паралича дыхания. Летальность относительно небольшая. Вы­здоровление наступает через 1-2 дня. Отравление мухомором наблюдается очень редко, так как эти грибы хорошо известны населению. Диагностика основывается на факте употребления грибов и характерной симптоматике (вегетативные расстрой­ства, изменения ЦНС).

Схема 1. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного рвоты и диареи

Грибные отравления неспецифического характера могут быть вызваны ложными опятами, свинушками, некоторыми млечниками (горькушки, чернушки), особенно при неправиль­ной кулинарной обработке. Заболевания начинаются через 1-2 ч после употребления грибов и характеризуются болями в эпига­стральной области, тошнотой, рвотой, поносом. Прогноз благо­приятный, выздоровление наступает быстро. Диагностика труд­ностей не представляет.

Отравления ядохимикатами, солями тяжелых металлов, лекарствами отличаются тем, что при них отсутствуют признаки инфекционного заболевания (повышение температуры тела, при­знаки общей интоксикации и др.). Кроме того, удается выявить связь болезни с приемом каких-либо препаратов или с работой, связанной с ядохимикатами.

Другие отравления, обусловливающие появление рвоты и поноса (ядовитыми рыбами, моллюсками и пр.), в работе прак­тического врача встречаются очень редко.

Порядок проведения дифференциальной диагностики дан­ной группы болезней приведен на схеме 1.

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИМПТОМАМИ ЭНТЕРОКОЛИТА (БЕЗ РВОТЫ И КРОВИ В ИСПРАЖНЕНИЯХ)

В эту группу входят многие инфекционные болезни, в частности, уже рассматривавшиеся сальмонеллез (гастроэнтеригическая

форма), дизентерия и эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть при иерсиниозе, кампилобактериозе, иногда при леп- тоспирозе, ротавирусных и некоторых других болезнях.