ОТветы зима

2) концентрация эластазы-1 в кале — 100–200 мкг/г кала при легкой или умеренной экзокринной недостаточности, <100 мкг/г при тяжелой недостаточности. определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; Инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография брюшной полости, магнитно-резонансная томография. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. Лечение: Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов. Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции). Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии. сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди; иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементной обтурации; вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист); панкрэктомия (полная или частичная); вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция); 35. Опухоли поджелудочной железы. Клиника. Диагностика. Лечение. Рак поджелудочной железы - это заболевание, вызванное неконтролируемым ростом атипичных клеток пожелудочной железы. Выделяют два основных вида: Аденокарцинома (экзокринный рак) составляет большую часть всех случаев злокачественных новообразований поджелудочной железы. Эндокринный рак растет из нейроэндокринных (гормонопродуцирующих) клеток, его еще называют раком островковых клеток или нейроэндокринной опухолью. Клиника: При новообразованиях поджелудочной железы нет особых клинических признаков, проявление которых ясно бы дало понять, что в клетках ткани развивается онкология. Разрастание раковых клеток вызывает отравление в организме, сдавливание (компрессию) и закупоривание. опухоль прижимает нервные стволы – человек ощущает боль; новообразование перекрывает панкреатический проток, селезеночную вену, желчный проток, двенадцатиперстную кишку – увеличивается давление в желчных протоках, возникает желтуха механического характера (неинфекционная), кал теряет цвет, зудит кожа, моча становится темной, печень и желчный пузырь увеличиваются в размерах; раковые клетки прорастают двенадцатиперстную кишку – возникает нарушение продвижения содержимого по кишечнику (непроходимость), симптомами которой является чувство распирания в подложечной области (под грудиной, между реберными дугами), рвота застойного характера, отрыжка с запахом тухлого яйца, сухость кожи; отравление токсинами опухоли вызывает общую слабость, потерю аппетита, снижение веса, обусловленного в том числе и расстройством пищеварения в кишечнике. БОЛЬ. в правом подреберье или верхнем отделе передней стенки живота при развитии процесса в головке панкреаса; разлитая боль в верхнем отделе брюшной полости при диффузной (рассеянной) опухоли, но бывает локализованной или отдает в спину или под правую лопатку; опоясывающая боль приступами при закупорке желчного протока. Диагностика: Компьютерная томография. Дает четкие снимки железы. Помогает решить вопрос о возможности провести операцию, так как достоверно определяет расположение опухоли по отношению к соседним тканям и органам, близость прилегания ее к кровеносным сосудам. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Выявляет возрастание объема органа, расширение протоков, расплывчатость контуров. Лапароскопия. Подтверждает сформированность механической желтухи: растянутый, напряженный желчный пузырь, зеленовато-желтая нижняя часть печени, концентрация свободной жидкости в брюшине. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Определяет симптомы придавливания опухолью начального отдела тонкого кишечника и желудка. Если злокачественные клетки проросли эти органы, есть возможность увидеть их и взять биоматериал для биопсии. Рентгеноскопия (графия). Показывает деформацию двенадцатиперстной кишки и желудка вследствие сдавления или прорастания злокачественного образования. Лечение: Лечить рак поджелудочной железы очень сложно. Уже на момент первичной диагностики при терапии большинства пациентов могут быть использованы только паллиативные методы, целью которых является создание для больного возможностей лучшего качества жизни. Особенно опасны онкологические процессы в теле и хвосте поджелудочной железы, так как опухоль не перекрывает желчные каналы, поэтому нет проявлений желтухи. Соответственно лечение начинается поздно. Основным считается хирургический метод лечения болезни. Но большому количеству пациентов операцию делать не представляется возможным вследствие запущенности онкологии или тяжести общего состояния. Сама операция технически сложная: В отличие от других органов брюшной полости железа не имеет оболочки. Это затрудняет ее присоединение к кишечнику в ходе операции. Близко к органу прилегает множество кровеносных сосудов. Операция Уиппла: убирают головку поджелудочной железы, фрагмент желудка, желчный пузырь, желчные протоки и участок тонкого кишечника. Оставшейся части поджелудочной железы достаточно для производства инсулина и пищеварительных ферментов. Тотальная панкреатэктомия с резекцией всей железы, участков желудка, тонкой кишки, общего желчного протока, селезенки, желчного пузыря и регионарных лимфоузлов. Дистальная резекция, когда удаляют тело и хвост ПЖЖ, селезенку. Используют два вида лучевой терапии: Внутренняя терапия, когда радиоактивное вещество доставляется в ткань опухоли с помощью катетеров или игл. Лечение с помощью внешнего излучения, генерируемого специальными установками. 36. Мочекаменная болезнь. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевых путях камней, имеющие различный состав (фосфаты, ураты,оксалаты и тд.). Этиология: Экзогенное: климатические условия (недостаток УФ-лучей, дефицит витамина D; жара, способствующая обезвоживанию), физико-химические свойства воды; особенности питания (острая и кислая пища повышает кислотность мочи), чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ; условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха); Эндогенное: Гиперфункция (усиление деятельности органа) околощитовидных желез — гиперпаратиреоз. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит,язвенная болезнь желудкаидвенадцатиперстной кишки). Нарушение барьерных функций печени. Местное: факторы, приводящие к застою мочи: например, гидронефроз(расширение почки в связи с нарушением оттока мочи),аденома предстательной железы(доброкачественная опухоль предстательной железы); воспалительные заболевания почек, например, пиелонефрит(воспаление почек на фоне бактериальной инфекции); нефроптоз(опущение почки); нарушение кровоснабжения почки вследствие травмы, шока, кровотечения; инфекции мочевыводящих путей. Клиника: Классические симптомы мочекаменной болезни - боль, очень часто носящая характер почечной колики, постболевая тотальная макрогематурия, поллакиурия и отхождение конкрементов. Почечная колика (боль возникает внезапно, остро, в любое время суток, боль появляется и в покое, и при движении, изменение положения тела не приносит никакого облегчения. Причина - резкое прекращение оттока мочи в следствие закупорки камнем, повышение внутрилоханочного давления, расстройство микроциркуляции почки). Может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом (расстройства со стороны ЖКТ обусловлено рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности почки и лоханки). Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает. Отхождение камней с мочой является достоверным признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После отхождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. Диагностика: Сбор анамнеза (характер и длительность болей, сопровождаются тошнотой, рвотой, ознобом, наличие гематурии, отходили ли камни раньше, наследственность). Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ,), мочи (умеренное количество белка, единичные цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Показатель кислотности мочи. УЗИ позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы. Обзорная и экскреторная урография. Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рентгеноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей. Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей. КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить состояние почек и мочевых путей. Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией. Лечение: диетотерапия (ограничить употребление жиров и поваренной соли, исключить алкоголь); купирование приступа почечной колики (тепловые процедуры, НПВС – диклофенак, спазмолитики – но-шпа. Наиболее эффективным патогенетическим лечением почечной колики в стационарных условиях является восстановление оттока мочи из почки путем катетеризации). камнеизгоняющая (литокинетическая) терапия: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгезирующие, спазмолитические препараты, растительные уросептики, антибактериальная терапия, физиотерапия (ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.) литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру. Хирургическое лечение: -полостная операция по удалению камня (хирургическое вскрытие брюшной полости и удаление камня); -лапароскопическая операция (удаление камня через мини-разрезы, через которые вводятся специальные инструменты — троакары); -дистанционная литотрипсия (дробление камней по средствам ударной волны, которая наводится на камень под рентгеновским или ультразвуковым контролем). -Трансуретральные методы (доступ к камню осуществляется через мочеиспускательный канал путем проведения тонкой металлической трубки с видеокамерой и освещением): - контактная уретеролитотрипсия — камень разрушается в мочеточнике под контролем глаза хирурга при помощи лазера, пневматического инструмента, ультразвука; - пиелолитотрипсия — удаление, дробление камней в лоханке почки. 37. Дифференциальная диагностика почечной колики с острыми заболеваниями органов брюшной полости. При почечной колике, помимо характерных симптомов (беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, наличие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается боль в реберно-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в подреберье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия). При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в подложечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается локальная боль при надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер. При дифференциальной диагностике почечной колики от острого аппендицита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль при аппендиците обычно начинается в подложечной области, затем появляется в области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной области. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряжение брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой подвздошной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют место симптомы раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и др. При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует или слабо выражен. Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь значительное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой локализации и ее иррадиации в поясничную область, нарушений мочеиспускания, вызванных соседством воспалительного очага с мочевым пузырем (учащение позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при остром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живота. При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не в сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не столь внезапное, как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли: она держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление придатков матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация области почек безболезненна. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще у больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возникает резкая боль в подложечной области или в области пупка, как "удар кинжалом". Появляется бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс, напряжение брюшной стенки; исчезает печеночная тупость. Больной лежит неподвижно и боится менять положение, быстро нарастают явления перитонита, чего не бывает при почечной колике. Кишечная непроходимость сопровождается жестокой схваткообразной болью в животе. Наблюдаются вздутие живота, раздражение брюшины, задержка газов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики. Боль при остром панкреатите очень интенсивна, локализуется в подложечной области и области пупка. Боль постоянная, без светлых промежутков, усиливается в положении на боку и часто носит опоясывающий характер. Объективно выявляется напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, иногда шоковое состояние. При тромбозе брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника) больной жалуется на сильную боль в животе, не стихающую после введения наркотических анальгетиков. Лицо становится бледным, черты заостряются. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует, пульс слабый (коллапс). 38. Дивертикулит и дивертикулез толстой кишки. Осложнения, лечение. Воспаление мешковидных выпячиваний называется дивертикулитом. Дивертикулез толстой кишки — это заболевание, при котором в стенке кишки образуются небольшие, размером до одного-двух сантиметров мешковидные выпячивания (дивертикулы). Заболевание развивается из-за слабости кишечной стенки (тонус мускулатуры толстой кишки снижается, мышечные оболочки становятся тоньше, а поддерживающая соединительная ткано менее эластичной). При изменении внутрикишечного давления, такая слабая стенка, выпячивается кнаружи от просвета кишки. Чаще всего дивертикулы локализуются в сигмовидной и нисходящей кишке. Осложнение: 1. Дивертикулит (воспаление дивертикула) - наиболее часто встречающееся осложнение дивертикулярной болезни. Воспаление дивертикула развивается вследствие застоя каловых масс в дивертикулах. За счет отека дивертикул с участком прилегающей стенки кишки увеличивается в размере, причем воспалительные изменения могут быть выражены настолько, что уменьшается внутренний просвет пораженного сегмента толстой кишки, нарушается пассаж (прохождение) кишечного содержимого. 2. Околокишечный инфильтрат - возникает при дивертикулите, если в очаг воспаления вовлекается брыжейка сигмовидной кишки, большой сальник. Околокишечный инфильтрат пальпируется в виде воспалительной «опухоли» левой половины живота. 3. Абсцедирование - формирование полости с гнойным содержимым. 4. Перфорация - разрыв дивертикула. При перфорации дивертикула развивается перитонит - распространение инфекции в брюшной полости, воспаление брюшины. 5. Кровотечение- Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям. 6. Кишечная непроходимость- Рубцевание, вызванное инфекцией, может привести к частичной или полной закупорке толстой кишки , что называется кишечной непроходимостью. 7. Свищи- У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи (между толстой кишкой и мочевым пузырем), у женщин - сигмо-вагинальные (между толстой кишкой и влагалищем). 8. Малигнизация- Длительно текущее хроническое воспаление участка толстой кишки в месте расположения дивертикулов считают одним из факторов развития рака толстой кишки. Лечение: Дивертикулез: Повышение уровня клетчатки в пище может уменьшить симптомы дивертикулеза и предотвратить осложнения, такие как дивертикулит. Клетчатка делает стул мягким и снижает давление внутри толстой кишки и содержимое кишечника может легко проходить через него. Врач также может порекомендовать принимать пищевые добавки, содержащие клетчатку, такие как метилцеллюлоза (Citrucel) или волокна подорожника. При спазмах, вздутиях и запорах врач может выписать короткий курс обезоливающих средств. Однако, некоторые обезбаливающие также могут вызвать запоры. Лечение дивертикулита сосредоточено на удалении инфекции и воспаления, разгрузку толстой кишки и предотвращении минимальных осложнений. В зависимости от серьезности симптомов врач может назначить постельный режим, прописать пероральные антибиотики, болеутоляющее средство и жидкую диету. Хирург удаляет пораженную часть толстой кишки и соединяет ее оставшиеся части. Данный тип операции, резекция толстой кишки, помогает предотвратить осложнения и дивертикулит в будущем. При других осложнениях, таких как перфорация, абсцесс больших размеров, перитонит, полная кишечная непроходимость или сильное кровотечение может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство. В ходе первой операции хирург очищает инфицированную брюшную полость, удаляет часть пораженной толстой кишки и производит временную колостомию, создавая отверстие, или стому, в брюшной полости. Конец толстой кишки соединяется с отверстием для обеспечения нормального питания на период лечения. Стул собирается в мешок прикрепленный к стоме. На следующей операции, спустя несколько месяцев, хирург соединяет концы толстой кишки и закрывает стому. 39. Неспецифический язвенный колит: клиника, диагностика, показания к оперативному лечению. Неспецифический язвенный колит (НЯК) – диффузное воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишок. Клиника: Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. Легкая форма – стул кашицеобразный, менее 5 раз в сутки, примесь крови и слизи незначительная, общее состояние удовлетворительное, нет лихорадки, анемии, тахикардии. Средней тяжести – жидкий стул 5-8 раз в сутки с примесью крови и слизи, субфебрильная температура, пульс учащен, анемия. Общее состояние пациента удовлетворительное. Тяжелая форма – жидкий стул более 8 раз в сутки, значительная примесь крови, слизи и гноя, температура выше 38°, анемия. Общее состояние тяжелое или очень тяжелое. Клинические проявления включают частую (хроническую) диарею, иногда с прожилками крови; ложные позывы к дефекации; боль в животе и лихорадку. Диагностика: Эндоскопические (колоноскопия, ректоскопия), которые позволяют с высокой степенью достоверности диагностировать язвенный колит, дифференцируя его от, например, болезни Крона. выраженное покраснение слизистой оболочки, ее отечность, зернистость, отсутствие сосудистого рисунка, участки точечных геморрагий (кровоизлияний). Лабораторные (биохимический и клинический анализы крови-анемия и лейкоцитоз, анализ кала- наличие лейкоцитов, паразитов. В редких случаях, при доброкачественном сужении толстой кишки, используют рентгенологическое исследование с барием (исключение перфорации),КТ. Показания к операции: Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки, при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция). 40. Аномалии развития прямой кишки: диагностика, лечение. Возникновение пороков развития заднего прохода и прямой кишки зависит от стадии, в которой произошло нарушение эмбриогенеза. Нарушения формирования и разделения внутренней клоаки обусловливают сохранение клоаки, атрезию заднего прохода без свища и различные ее свищевые формы (ректовезикальный и ректоуретральный свищи у мальчиков, ректовагинальный и ректовестибулярный свищи у девочек и ректопромежностный свищ у детей любого пола).