Очерки2008.Венедиктов

сти или богоизбранности данной нации. Экстремальное проявление таких движений – сепаратизм, стремление к изоляции в любых формах – одно из грубейших нарушений прав человека, внутренняя интервенция, терроризм в государственном и международном масштабе.

Государство – это население и власть, это не только земля, которой каждое государство имеет столько, сколько способно удержать. Но земля – это и будущее нации, поэтому никакое государство просто так свою землю не отдает. Любой передел – это, как правило, война. Поэтому националис­ ты нередко прибегают к идее мононациональных (моноэтнических) государств, к вытеснению любыми путями, вплоть до запугивания и террора, всех инородцев. Между тем большинство современных государств многонационально. И государства, и правительства, поскольку только они имеют право на законное насилие, должны показывать пример воздержания в применении силы, демонстрировать терпимость, умение вести длительные политические переговоры.

Правда, сейчас происходит некое снижение роли государства. Это было и ранее, при переделах мира, завоеваниях, нашествиях. Только после Второй мировой войны мир вроде постепенно успокоился, и вся система ООН строилась на принципах незыблемости государственных границ. Теперь же экономические процессы развиваются в масштабах континентов, ТНК, и роль государства слабеет. Где-то уже маячит прообраз «всемирного правительства», но одновременно усиливаются противоречия между национальными и религиозными группами, ранее уживавшимися в одном полиэтническом государстве.

Возможно, процесс этот закономерен, и единицей международного сотрудничества могут стать более мелкие, чем суверенные государства, этнические или территориальные единицы. Но эти процессы требуют большой осторожности и выдержки, ибо сейчас ситуация настолько опасна и непредсказуема, что времени после конфликта уже может и не быть.

Закономерности социального развития (социогенеза)

Среди попыток объяснить, а тем более сформировать или сформулировать законы развития общества и государства, были и гениальные прозрения, и заблуждения, но принципиальный научный прорыв в изучении общества, несомненно, связан с целостным диалектико-материалистическим взглядом на общество и его развитие, с открытием К. Марксом обществен- но-экономической формации. Кстати, модный ныне цивилизационный подход являет еще одну грань анализа исторического развития, но вовсе не отменяет марксизм. И наоборот. Пришло и осознание глобальности социума. ХХ в. стал переломным, XXI в. станет временем выбора, ибо дальше – либо распад, либо интеграция человечества перед лицом общей опасности или

цепи опасностей. Человечество все больше осознает себя единым целым, постепенно понимает свою общую роль в природе и общую ответственность перед природой. Начало осознанию глобальности социума положил В.И. Вернадский, который смог понять сопоставимость сил человечества с геологическими общепланетарными силами и предупреждал об ответственности за будущее освоение атома.

Потребовалось еще время, чтобы ХХ в. принес и глобализм – завершение раздела и переделы мира в двух мировых войнах – фактически.

Появились новые источники и для стресса – индивидуального, группового, общенационального, международного, глобального. Выше уже сказано о стрессе, как о необходимой психоэмоциональной и физиологической приспособительной реакции организма (это и механизм, и условие эффективной адаптации) на изменения и вызовы внешней cреды и уровень удовлетворения или неудовлетворения жизненных потребностей, на опасности и угрозы для жизни, здоровья и благополучия организма. Это справедливо и в отношении более высоких самодостаточных биосоциальных систем – семьи, человеческих популяций, народонаселения государств и всего рода человеческого.

Даже международный терроризм, который сейчас все называют самым большим злом, хотя обычно отказываются говорить о его причинах и истоках, – результат разрушения привычного образа жизни, насильственная американизация и двойной стандарт претендующих на роль лидеров мира США и других западных стран, сила и угрозы по отношению к неугодным странам-«изгоям».

Более того, в последней четверти ХХ в. человечество стало все больше осознавать, что прежние линии и тенденции мирового развития ведут к угрозе самоуничтожения человечества, перед которым последовательно встает целая цепь взаимосвязанных и чреватых эскалацией опасностей – от ядерной войны (и не случайно, что против этой угрозы выступили ученыеатомщики, а затем и врачи из Всемирного движения за предупреждение ядерной войны) до эскалации локальных войн и конфликтов, от современного промышленного производства и демографического взрыва до экологической катастрофы, от межнациональных противоречий до социальнопсихологических срывов, терроризма и насилия.

Разница между этими угрозами – лишь во времени, которое может пройти от их начала до губительного результата, да в том внимании, которого они потребуютотнынешнихибудущихпоколенийжителейЗемли.Впоследнеевремя внимание ученых стали все больше привлекать угрозы космических масштабов, связанные с возможностью столкновения Земли с гигантскими метеоритами и другими «пришельцами». И просто отмахнуться от этого нельзя.

Поэтому самое главное то, что человечество все более осознает себя в глобальном масштабе. Это раскрывает новые горизонты развития, но и создает новые стрессы, порождает новые условия и тревоги, новые надежды на будущее.

Примечания к главе 2

20Например, потребности в определенном составе микроэлементов в пище и т.п.

21Томас Гоббс писал: «Наука является как бы пищей для духа и имеет для духа то же значение, что предметы питания для тела; явления природы для жаждущего знания духа – то же, что пища для голодного. Разница заключается, однако, в том, что тело может насытиться пищей, между тем как дух никогда не может удовлетвориться знанием».

22Сейчас принято говорить о жизненно важных интересах – это есть минимум, необходимый для сохранения сущности (целостности) системы. В биологии – для выживания и функционирования организма, вида, рода, биоценоза, в политике – для существования государства.

23Иногда говорят, что права человека выше прав общества и государства. Или что местные законы должны быть приоритетнее законов всего государства. Но никто же не отвергает формулу, что обязательства по международным договорам имеют приоритет перед национальными законами. Если бы было не так, то человек, считающий свои права выше прав общества, должен бы жить вне общества, в необитаемой местности. Но это невозможно, бежать некуда, да и человек живет мало, он смертен и выжить вообще без общества и вне общества не может. Правильно сказано, что жить в обществе и быть свободным от общества нельзя. Можно лишь согласиться с такими утверждениями как с риторическим приемом, когда права индивида подчеркиваются для того, чтобы совсем не забыли о личности и ее правах перед доминирующими правами общества.

24В последнее время появились мысли о возможности целенаправленного изменения генома человека или использования вживляемых в организм кибернетических устройств.

25Курашов В.И. ссылается на множество определений этих понятий, в том числе и определение И. Канта: «Под словом народ (populus) понимают объединенное в той или иной местности множество людей, поскольку они составляют одно целое. Это множество или часть его, которая ввиду общего происхождения признает себя объединенной в одно гражданское целое, называется нацией (gens), а та часть, которая исключает себя из этих законов (дикая толпа в этом народе) называется чернью

(vulgus)».

Глава 3. Здравоохранение как система

Человеческое общество – не скопище людей, а живой развивающийся организм, сложная динамическая система, которая для удовлетворения любой своей потребности формирует комплексы мероприятий или процессов во всех сферах, охватывающие как отдельные стороны жизни, так и всю ее в целом.

Потребность в защите жизни и здоровья возникла в обществе на самых первых этапах его развития. Это начиналось, возможно, с ощущения здоровья как эквивалента силы, ловкости, молодости и благополучия, дающих преимущества по сравнению с немощными, увечными или престарелыми особями. Потом пришло осознание здоровья как благословения богов, условия счастливой жизни и величайшей ценности.

Система охраны здоровья начала формироваться с выделения первых целителей от укусов диких зверей, болезней, переломов и других травм в древней общине. Целителями становились люди, склонные по своей натуре к милосердию, утешению и облегчению страданий, накапливающие знания и навыки помощи страждущим. Ими могли быть знахари, колдуны, жрецы, врачи. Постепенно способности к лечению и облегчению страданий стали оцениваться наравне с доблестями охотников и воинов. «Воинов стоит многих один врачеватель искусный, он и стрелу извлечет, он и рану присыплет лекарством...» – сказано в «Илиаде». В легендах и мифах целителям и врачам порой приписывались божественные способности и сила. И врачи первыми, начиная с Гиппократа, улавливали единство и целостность жизни, ибо даже еще не зная многого о строении и функциях человеческого тела, они должны были распознавать болезни, помогать страждущим и больным, лечить и утешать, поддерживать их дух и надежду на исцеление даже перед лицом неизбежной смерти. Ибн Сина (Авиценна) утверждал в «Каноне врачебной науки»: «Медицина – это наука о познании состояния тела человека, поскольку оно здорово или утратило здоровье, для того чтобы сохранить здоровье или вернуть его, если оно утрачено». А Ф. Бэкон в XVI в. писал, что «…первая обязанность медицины – сохранять здоровье, вторая – лечение болезней».

В средние века врачевание стало ученой профессией, сочетающей элементы познания здоровья и болезней, искусство лечения и утешения страждущих, подготовку учеников и помощников, а затем предупреждение

Здравоохранение - это сложная динамическая функциональная система, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе свое­ го развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и всего населения в целом.

74 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

эпидемий (пример – карантины). Регулирования медицинской деятельности практически не было, оно если и осуществлялось, то только врачебными обществами, гильдиями, университетами и прочими.

В последние три столетия медицина развивается на базе естествознания. Ее успехи в XVIII и XIX столетиях способствовали развитию науки и практики врачевания, то есть диагностики, лечения и предупреждения болезней.

Итолько в ХХ столетии многовековая эра медицины подошла к новой системной фазе, вызванной ростом социальной значимости здоровья, заболеваемости и смертности населения, необходимостью некоего надзора «сверху» (монарх, власть, общество) за соблюдением справедливости и добросовестности в общественных взаимоотношениях в этой сфере жизни, необходимостью определенных гарантий уровня образования и знаний врача.

Ихотя до сих пор понятия «медицина» и «здравоохранение» широко употребляются почти как синонимы, они не тождественны. Так, П.Е. Заблудовский в лекциях для врачей рассматривал медицину как «практическую деятельность и одновременно систему научных знаний по сохранению и укреплению здоровья человека, предупреждению болезней и лечению больных в различных общественных условиях», отмечая далее, что в социалистическом обществе «вся практическая и научная медицинская деятельность организуется как единая целостная система».

Постепенно жизнь сделала необходимым разграничение этих понятий. Медицина (медицинская деятельность) остается наукой и искусством распознавания, лечения и, по возможности, предупреждения болезней, касаясь, по существу, лишь взаимодействия врача и пациента. Здравоохранение стало означать социальную систему, обеспечивающую доступность этих мер для всех или для максимально большого числа людей, охрану и улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом.

Однако человек и общество всегда были, есть и будут сложными системами, даже неосознавая этого. И пусть термины «здравоохранение» или «охрана народного здравия» появились только в ХХ столетии26, многие из социальных мер по защите здоровья людей применялись издавна и находили отражение в традициях, навыках, обычаях, в том числе и в религиозных требованиях и запретах. И то, что в самом конце минувшего века в докладе ВОЗ было сказано: «еще сто лет назад системы здравоохранения в современном их понимании практически отсутствовали», никак не противоречит тому, что корни и истоки этих систем уходят далеко в прошлые тысячелетия.

Если выделить, изучить и понять любую систему можно только с точки зрения ее цели, достигаемого ею специфического полезного результата, явля-

Рисунок 8. Факторы, воздействующие на здоровье человека

Здоровье индивидуума и общества

ющегося и системообразующим фактором, то в отношении системы здравоохранения таким является вопрос: «А что именно нужно для эффективной защиты здоровья каждого человека и всего населения, если здоровье зависит от множества биологических и социальных факторов, от качества и образа жизни, от состояния окружающей среды, от генетических факторов и бесчисленных случайностей, которые могут оказать на состояние человека как благоприятное, так и неблагоприятное влияние?»

На следующем рисунке представлены основные факторы, воздействующие на здоровье человека, семьи, общины или всего населения в целом. Среди них важное место принадлежит и факторам здравоохранения (рисунок 8)

Здравый смысл и научный анализ показывают: для защиты и улучшения здоровья человека, семьи, общества в конечном счете нужно знать, что такое здоровье и болезни, которые ему угрожают, по возможности избежать или предупредить эти угрозы, а если заболевание или травма все же наступят, то вылечить заболевшего или пострадавшего. Для этого необходи-

76 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

мы специально подготовленные люди (кадры), владеющие определенными знаниями и средствами (ресурсами), причем они должны быть доступны в нужное время и в нужном месте. В обеспечении этих задач и состоит суть и смысл системы здравоохранения.

Несмотря на простоту этих положений, официальное научное определение системы здравоохранения долгое время вызывало сомнения и противоречия. Само сочетание слов «здоровье» и «охрана» – это вклад Советской России в международную культуру27.

При создании Всемирной организации здравоохранения на других языках в ее названии были употреблены слова Health (англ.) и Sante (франц.), то есть буквально «Здоровье», а существовавшие в Великобритании, Франции и других странах государственные службы именовались по-разному (Health service и Sante publique), да и характер и объем возлагавшихся на них задач был различным.

ВСШАбылораспространеноопределениеС.Е.Винслоу,покоторомуPublic Health – это «искусство и наука предупреждения болезней, продления жизни и повышения физической и душевной эффективности путем осуществления организованных общественных усилий. Администрация общественного здравоохранения должна, следовательно, определяться как применение для этой цели имеющихся знаний». Опираясь на это определение, Комитет экспертов ВОЗ по администрации общественного здоровья в 1952 г. заявил, что «общественное здоровье – это наука и искусство предотвращения болезней, продолжения жизни и обеспечения умственного и физического здоровья и эффективной деятельности людей с помощью предпринимаемых обществом организованных усилий по оздоровлению окружающей среды, борьбы с инфекциями, обучения людей личной гигиене, организации врачебной и медицинской помощи для ранней диагностики и профилактики заболеваний, а также развития социальных механизмов с целью обеспечения каждому человеку уровня жизни, необходимого для поддержания здоровья при такой организации обеспечения этих благ, когда каждый гражданин получает возможность реализовать свое неотъемлемое право на здоровую и продолжительную жизнь».

Впоследующие годы представители СССР настойчиво вносили словосочетание «система здравоохранения» в документы и решения ВОЗ. Оно было отражено в резолюции ВАЗ 23.61 «Об основных принципах развития здравоохранения» (1970 г.), а затем в Пятой общей Программе ВОЗ (на 1973

–1977 гг.), где сказано, что «общественное здравоохранение рассматривается ныне не только как комплекс чисто медицинских мер, а как важный компонент социально экономических систем, объединяющих все экономические, социальные, политические, профилактические, лечебные и другие

Здоровье человека, семьи,

общины, общества

меры, которые человеческое общество в любой стране и на любой стадии своего развития использует для охраны и постоянного улучшения здоровья каждого человека и всего общества в целом». И далее: «Здоровье может быть достигнуто лишь в сложном переплетении политических, экономических, социальных, культурных, научных, технологических и психологических систем, развивающихся на фоне определенной геофизической внешней среды. Общественное здравоохранение вовлекается в каждую из этих систем и, будучи составной частью всей совокупности, оказывает на нее влияние в силу собственной динамики».

С 1974 – 1975 гг. такое понимание здравоохранения было принято за основу и Международным институтом прикладного системного анализа (IIASA) в подходе к анализу этой сложной системы, а затем и в разработке системной динамической модели здравоохранения.

В 1988 г. в прогностическом докладе Американского института медицины сказано о необходимости «организованных усилий общества, направленных на предупреждение болезней и укрепление здоровья», а в Англии в одном из докладов о перспективах здравоохранения, что охрана общественного здоровья – это «наука и искусство предотвращения болезней и продолжения жизни и обеспечения здоровья с помощью организованных усилий общества» (Ачесон и другие).

Постепенно это нашло свое признание, и хотя до сих пор даже в Европе во многих странах службы охраны общественного здоровья действуют отдельно от лечебных учреждений, растет признание, что эти два сектора в интересах каждого из них должны действовать совместно. И можно с удо-

78 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения ГЛАВА 3 Здравоохранение как система

влетворением отметить, что к концу ХХ столетия в документах и публикациях Всемирной организации здравоохранения термин Health care system, то есть буквально «система защиты здоровья», «система здравоохранения», стал доминирующим и фактически вытеснил все остальные. Кстати, термин Health Sciences точно так же вытеснил в обиходе ВОЗ термин Biomedical sciences и еще более раннее выражение – Medical Sciences.

Системный подход к здравоохранению позволяет четко представить зависимость индивидуального и общественного здоровья не только от состояния науки, профилактики, лечения и реабилитации – этих составных элементов современной медицины, но и от участия всех звеньев общественного и государственного механизма, всех систем и подсистем общества в его формировании, охране и улучшении. Это приводит к «важным в методологическом отношении выводам о целесообразности рассматривать общественное здоровье как важнейший элемент категории «условия жизни», а с другой стороны – учитывать деятельность, активность людей (лиц, социальных групп, классов, общества) по сохранению и укреплению общественного здоровья в качестве существенно важного элемента, подсистемы «образа жизни» (Ю.П. Лисицын, 1983).

Здравоохранение является очень сложной (в силу неразрывных связей со всеми сферами общественной жизни) и динамичной (в силу быстрой изменчивости этих сфер, а также динамики самой медицинской науки и практики) социальной системой, однако ее принципиальная схема на общенациональном да и на любом другом уровне может быть представлена упрощенно в следующем виде:

Основными задачами системы здравоохранения являются:

а) развитие научных медицинских исследований как единственно возможной основы для осуществления комплексных мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья человека; б) индивидуальная и общественная профилактика заболеваний, улучшение

здоровья населения, и прежде всего – новых подрастающих поколений, оздоровление окружающей среды как важнейшего фактора, влияющего на здоровье человека; в) обеспечение доступных всему населению возможностей ранней диа-

гностики и квалифицированного лечения в случае заболеваний или травм, включая реабилитацию и восстановление трудоспособности.

Основной целью функции «наука» является непрерывное пополнение объективных медико-биологических и медико-социальных знаний, а затем их распространение среди специалистов и практических работников здравоохранения, а также среди населения и административных органов с тем, чтобы эти знания могли быть реально положены в основу всего комплекса государственных, общественных и индивидуальных мероприятий, направ-