Очерки2008.Венедиктов

Сейчас много говорят о реформах академической науки, но эти реформы опять несистемны. Недопустимо медленны и недостаточны меры по информационному обеспечению здравоохранения, медицинской науки и практики, по использованию информационных и телемедицинских технологий.

Научные исследования и разработки должны стать основой восстановления разрушенного отечественного производства лекарственных средств, вакцин и сывороток, медицинского оборудования, обеспечивающих национальную безопасность страны. Необходимо создать условия для стимулирования отечественного бизнеса в этой сфере, чтобы преодолеть зависимость от зарубежных производителей, в том числе и транснациональных корпораций, раздутые цены которых истощают и без того ослабленный российский рынок.

О финансировании здравоохранения

Сейчас уже никто не отрицает необходимость обеспечить рост финансирования здравоохранения в стране на основе общего роста и развития экономики и общественной жизни, с должным учетом отечественного и международного опыта здравоохранения. Необходимо систематическое и долгосрочное увеличение инвестиций в государственный сектор здравоохранения, с тем чтобы общие расходы на здравоохранение были не менее 6% от ВВП, да и в пересчете на душу населения были бы сопоставимы с расходами в других экономически развитых странах.

При этом чтобы прямые (тем более – теневые) частные расходы на медицинскую помощь не были непреодолимым барьером для большинства населения, не закрывали доступ к необходимой медицинской помощи. Нужно широко раскрыть все шлюзы и возможности для привлечения сил и средств в здравоохранение и социальную сферу (в том числе и частного капитала), чтобы спасение нации стало ее собственным решением и делом.

Без экономики не может быть эффективного здравоохранения, но есть три коренные вопроса экономики здравоохранения: сколько нужно средств? где и как их взять? как эффективно их использовать? В последнее время активизировались «независимые» экономисты, которые не ставят перед собой первые два вопроса, но охотно учат врачей последнему. Они сводят к деньгам и к рыночной рационализации расходов задачи системные, которые нужно хорошо понять в их натуральном сущностном виде (то есть что нужно пациенту, врачу и обществу). К сожалению, эти экономисты разрабатывают свои идеи без реального участия врачей и без понимания медицинской системной сущности медицинской и здравоохранной деятельности. Они ссылаются на зарубежные советы, экспертов и гранты. Это или недобросовестность, или методологическая ошибка. Ибо нельзя руководить здравоохранением только по финансовым показателям и по денеж-

ным потокам, считать их главными целями системы, хотя важность этих потоков никто не отрицает.

Нельзя сводить медицину и здравоохранение к платным услугам, поскольку в «диких» рыночных условиях они слишком тесно граничат со стяжательством и корыстью, которые медицине всегда были противопоказаны как разрушительные для контакта врача и пациента, их взаимного доверия.

Преодолеть разрыв взаимопонимания и доверия

Нужно принять все меры к сохранению доверия между населением и врачебными кадрами (системой здравоохранения), учитывая необходимость их сотрудничества для решения проблем охраны и улучшения индивидуального и общественного здоровья.

Ибо без активного и сознательного отношения человека к своему здоровью и здоровью других людей, без оздоровления образа жизни, широкого медикосанитарного образования населения, санитарного и экологического надзора, приоритета профилактических программ и активного участия в них населения, без борьбы против вредных привычек надеяться на успех нельзя.

Врезультате коммерциализации средств массовой информации, пропаганды в них алкоголя, табака, нездорового секса, насилия почти полностью забыто воспитание нравственности и здорового образа жизни. Население страны лишено объективной и полной информации о состоянии здоровья нации, о положении дел в здравоохранении. Информационный и правовой вакуум породили всплеск средневековых шарлатанства, знахарства и колдовства, наносящих ущерб здоровью населения и являющихся по сути ограблением плохо информированных и находящихся в безвыходном положении людей.

Оклятве Гиппократа и «общественном договоре»

Впоследнее время ответственность за все недостатки здравоохранения нередко возлагается на врачей. В средствах массовой информации появилось некое клише, что врачи плохо заботятся о своих пациентах, что они «стяжатели», а порой даже «убийцы». Тем самым врачей пытаются отколоть и противопоставить народу, а народ лишить его естественных союзников и защитников. Это глубоко неправильно, хотя никто не может отрицать существование во врачебной деятельности недостатков. Неправильно потому, что от врачей зависит многое, но не все.

Врачи и ученые-медики играют особую – системообразующую и ответственную – роль в системе здравоохранения в ее профессиональном и общегосударственном масштабах (СВЗ и СОЗН). Более тысячелетия врачи приносили клятву Гиппократа, однако в ХХ столетии стало ясно, что одних

Это был громадный этический и методологический прорыв, но ни правительство, ни Государственная Дума так и не обратили на этот документ внимания, не отреагировали на него. Не учли даже аналогичные процессы в других странах, более того – рост во всем мире нравственно-этических требований к государственной политике.

Предложенное на прошлых съездах государственно-общественное управление здравоохранением – практическое претворение идей, заложенных в Хартию, – залог успеха, по существу соединение прошлого отечественного и международного опыта системного развития здравоохранения – медицинской науки и практики – и современного демократического гражданского общества. РМА предложила такую концепцию, неоднократно обсуждала ее с врачами и считает ее назревшей и злободневной.

Опора на международный опыт и сотрудничество

Наконец, необходимо развивать международное сотрудничество в медицине и здравоохранении на равноправной основе. Ведь объединение российских врачей в профессиональные ассоциации и проведение Пироговских съездов отражало также возрастающую значимость региональных, международных, универсальных и глобальных проблем здравоохранения, современную роль и прогнозы развития медицинской науки и практики как общечеловеческого достояния и общемировой сокровищницы знаний, из которой черпали мудрость и опыт многие поколения врачей до нас и будут черпать многие поколения врачей после нас.

Нельзя обойтись без понимания и рационального использования международного опыта и сотрудничества с другими странами и международными организациями. Опыт такого сотрудничества накоплен значительный, но место и роль России в нем коренным образом изменились. Нужно знать, какие (и зачем) реформы здравоохранения проводятся ныне во многих странах в рамках программы «Здоровье для всех в XXI в.», и на этой основе использовать все формы и возможности международного сотрудничества, не надеясь на гуманитарную и благотворительную помощь. Ибо никто, кроме нас, не сможет удовлетворить наши громадные потребности и преодолеть наши проблемы.

Следует учитывать и тенденции к интеграции экономики и социальной жизни не только Западной, но и «Большой» Европы. При этом ряд заключений и рекомендаций международных экспертов поражают ограниченностью и стремлением подогнать многие наши проблемы под западные стандарты. Поэтому основной груз анализа и решения наших проблем мы должны взять на себя, не надеясь на зарубежных «мудрецов». И на этой основе активно побуждать международные организации к поиску и разработке тех проблем, которые важны для многих стран, в том числе и России.

«Врачи - ключевая (системообразующая) профессия в системе здравоохранения, которая может быть успешной лишь в той мере, в какой она облегчает труд врачей, делает его более свободным и эффективным. Только через врачей или с учетом врачебных рекомендаций и предписаний СОЗН и СВЗ может обеспечить свои социальные цели - защитить жизнь и здоровье каждого человека и всего населения». III ПСВР. 1999 г.

Разумеется, перечисленные предложения далеко не исчерпывают все необходимые направления действий, однако и эти первые идеи и предложения требуют внимания. Ведь в армии, ведущей постоянную войну за жизнь и здоровье человека против болезней и страданий, необходимо, чтобы не только генералитет, но и офицерский корпус, и даже каждый солдат «понимал свой маневр». Иначе армия победить не сможет. Она потерпит поражение или разложится, развалится сама.

Примечания к главе 8

120 По данным палеоклиматологии, до наступления последней ледниковой эпохи средняя температура Земли была на 5 – 6 °С выше, чем сейчас, и этого было достаточно, чтобы в районе нынешнего Якутска росли леса грецкого ореха, а побережье Северного Ледовитого океана большую часть года было свободно от льдов. Исследования показали также, что климат в регионе Северной Атлантики за последние 12 тысяч лет девять раз подвергался то потеплению, то похолоданию – в зависимости от изменений солнечной активности – по довольно закономерному циклу длительностью около 1,5 тысячи лет. Есть предположение, что и «парниковое» потепление

впоследние десятилетия связано не столько с влиянием человека на окружающую среду, сколько с изменениями природного «одеяла» Земли, под которым зародилась и развивалась жизнь на нашей планете. Судя по геологическим данным, жизнь — это автоколебательный процесс с периодом 200 – 300 миллионов лет, в течение которого происходит постепенное высвобождение и постепенное же связывание

СО2. Данный механизм был «запущен» 2,6 миллиарда лет назад, когда через 300 миллионов лет после возникновения жизни на Земле в виде сине-зеленых водорослей наступило первое оледенение, возможно, вследствие уменьшения концентра-

ции СО2 в атмосфере (атмосфера задерживает до 22% теплового излучения Земли, вода – почти в четыре раза больше!). Современное увеличение концентрации СО2

ватмосферном воздухе происходит не только в результате хозяйственной деятельности человека, но и за счет активности вулканов, однако такой вывод вовсе не освобождает человека от необходимости бережного отношения к природе.

121В Концепции национальной безопасности РФ правильно сказано: «Обеспечение национальной безопасности Российской Федерации в области охраны и укрепления здоровья граждан предполагает усиление внимания общества, законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти Российской Федерации к развитию государственной (федеральной и муниципальной) страховой и частной медицинской помощи, осуществление государственного протекционизма в отечественной медицинской и фармацевтической промышленности, приоритетное финансирование здравоохранения и федеральных программ в области санитарии и эпидемиологии, охраны здоровья детей, скорой и неотложной медицинской помощи, медицины катастроф». Теперь вопрос в том, как будет реализована эта концепция.

122Последняя Концепция охраны здоровья населения на период до 2005 г. была утверждена Правительством РФ 31 августа 2000 г.

123Из Послания Президента РФ В.В. Путина Федеральному Собранию в 2000 г.: «Россия – это прежде всего люди, которые считают ее своим домом. Их благополучие и достойная жизнь – главная задача власти, любой власти. Однако в нашем доме далеко не до комфорта. Еще очень многим трудно растить детей, обеспечивать достойную старость своим родителям. Трудно жить. Нас, граждан России, из года в год становится все меньше и меньше. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тысяч человек. И если верить прогнозам – а прогнозы основаны на реальной работе людей, которые в этом разбираются, – уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 миллиона человек. Вдумайтесь в эту цифру: это седьмая часть населения страны. И если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой. Нам реально грозит опасность стать дряхлеющей нацией. Сегодня демографическая ситуация

–одна из тревожных».

124Понятие «эффект обезьяньей лапы» – ссылка на рассказ о высушенной обезьяньей лапе, которая выполняла все желания ее владельца, но «любой ценой». Человек, выразивший пожелание получить большую сумму денег, немедленно ее получает в качестве страховой компенсации за только что погибшего сына. И т.п.

125О продлении начатой работы неоднократно говорил зампред Правительства РФ Д.А. Медведев.

ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения 315

Председатель Исполкома ВОЗ Д.Д.Венедиктов, Генеральный директор ВОЗ М.Г. Кандау и его заместители П. Доролл и М. Сигел на сессии Исполкома (1969 г.)

Совместное интервью Заместителя Министра здравоохранения СССР

Д.Д. Венедиктова и Заместителя Генерального хирурга США В. Эрлиха в Женеве (1972 г.)

Министр здравоохранения

СССР академик Б.В. Петровский – Президент

Алма-Атинской конференции по первичной медикосанитарной помощи

(1978 г.)

316 ВенедиктовД.Д.Очеркисистемнойтеорииистратегииздравоохранения

Сенатор Э. Кеннеди и Генеральный Директор ВОЗ Х.М. Малер на Алма-Атинской конференции по первичной медико-

санитарной помощи

(1978 г.)

Президент АМН СССР

В.И. Покровский, М.И. Кузин и Д.Д. Венедиктов на

Конгрессе врачей мира за предупреждение ядерной войны в Токио (1983 г.)

Заключение

Только что минувший ХХ в. называли по-разному – веком авиации, радио, телекоммуникаций, ЭВМ, атома, космоса... Но его называли и веком социальных революций, больших систем, глобальных проблем и угроз. И все это правильно. Но ХХ в. не решил всех проблем, хотя хорошо, что он не окончился взаимным уничтожением. Все проблемы (многие в осложненном виде) перешли в XXI столетие. К таким проблемам относятся национальная и международная безопасность, глобализация социальных и экономических процессов, охрана биосферы и проблема взаимоотношений и равновесия социума и природы – единственно возможной основы устойчивого развития человечества. К важнейшим проблемам наступившего XXI в. относится и охрана здоровья населения каждой страны и всех стран вместе взятых.

Признание существования и выявление основных закономерностей развития систем здравоохранения как в широком общественном, так и в про- фессионально-административномпониманиинавсехуровнях–отместного до глобального, – стало важнейшим достижением ХХ в., ознаменовавшегося переходом от эпохи медицины к эпохе здравоохранения. Сегодня медицинская общественность мира и Всемирная организация здравоохранения подтверждают понимание здоровья как важнейшего права каждого человека и народа. Основным инструментом осуществления этого права в исторически обозримые сроки являются национальные системы здравоохранения и первичная медико-санитарная помощь как их неотъемлемая часть, главная функция и центральное звено. Алма-атинская конференция 1978 г. и принятые ею декларации о здоровье для всех показали, что это может быть осуществлено в исторически короткие сроки, стали водоразделом, от которого пути назад уже нет.

С другой стороны, на наших глазах уже формируется общемировая система здравоохранения, важнейшую роль центра в которой призвана играть Всемирная организация здравоохранения. Теперь дело за эффективным функционированием этой глобальной системы.

Системность здравоохранения осознавалась не просто и не сразу, и в значительной мере это было связано с борьбой разных мнений и идеологий во Всемирной организации здравоохранения и сопоставлением «трех обществ и трех систем здравоохранения». Тем не менее можно смело заявить о сформировании общемировой единой общей системной теории здравоохранения, на основе которой можно и нужно определять стратегию управления этой системой и ее развития. Нужно не повторять ошибки, не игнорировать и не «отменять» эту теорию, а учитывать ее в повседневной деятельности.

Эта теория сложилась в результате сопоставления исторического опыта медицинской науки и практики всех стран, объединенных в ВОЗ, острых дискуссий, а затем и конструктивного диалога специалистов и руководителей здравоохранения. Эта теория нашла отражение в резолюциях и решениях всемирных ассамблей здравоохранения, в разных программах и декларациях. Она включает определение цели – максимально достижимого уровня здоровья человека и народов, определение сути и понятия здоровья как конечной цели и непременного условия всего социального и экономического развития, понимание здравоохранения как функциональной общественной системы и принципов построения эффективных национальных систем, необходимости и правил широкого международного сотрудничества в этой важной сфере.

Появление и признание единой теории означает, в частности, недопустимость бездарных нарушений законов этой теории. После открытия Архимеда никто не спорит, почему одни тела всплывают, а другие тонут в воде. После общей теории воздухоплавания никто не спорит о том, почему летают птицы и самолеты. И так далее. Правда, в политике все еще не перевелись любители отменять объективные законы истории и заменять их волюнтаризмом диктаторов. В какой-то мере это касается и общей системной теории и стратегии здравоохранения.

Переход от медицины к здравоохранению означал смену ориентации с болезни на здоровье, которое является главной и конечной целью деятельности очень большой профессиональной группы врачей, ученых, целителей, фармацевтов. И это постепенно привело к более глубокому пониманию категории «здоровье» (индивидуальное и общественное), к уточнению определений этого понятия, а затем и выработке методологии его качественной оценки и количественного измерения.

Здоровье как одна из базисных потребностей и право человека и общества признано во всем мире, хотя не сразу, не всеми и не всегда. Определена главная и неразрывная в своем двуединстве (а не в противопоставлении индивидуума и социума) цель создаваемой для удовлетворения этой потребности системы – защита и укрепление здоровья каждого человека и всего населения в целом.

Определены необходимые для достижения этой цели условия. На этой основе выявлены две триады функций системы здравоохранения – специфические (наука, профилактика, лечение) и общие для всех социальных систем (кадры, ресурсы, управление). И важнейший принцип управления этой системой (при лидирующей, определяющей роли науки) – сочетание общенационального и поместно-территориального подходов.