історія РДС

Міністерство охорони здоров’я

Донецький національний медичний університет

Кафедра педіатрії, неонатології і дитячих інфекцій

Виконала студентка групи 4-6 М

Викладач

Діагноз: Респіраторний дистрес синдром. Недоношеність Іст. ДН ІІ-ІІІст.

1.Паспортні дані Ф.І. О. Стать - жіночий Вік - перша доба Дата народження - 17.02.21 Дата надходження - 17.02.21 Батьки: мати - Надія, 33 роки, батько-Валерій, 35 років Дата курації: 17.02.21 Попередній діагноз: Респіраторний дистрес синдром новонароджених.  Недоношеність ІІст. ДН ІІ-ІІІст.

2.Скарги: дитина поступила у відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених від перших передчасних пологів в терміні 32 тижні з ціанозом, рефракцією грудної клітки, тахіпное, в’ялістю, стогін на видосі, рівень сатурації 85%.

3.Анамнез хвороби: 17.02.21 дитина народжена передчасно в терміні гестації 32 тижні. Загроза переривання вагітності на 10 тижні, токсикоз до 16 тижня, з 22 тижня – ІЦН.

4.Анамнез життя: Народилася від першої вагітності. Загроза переривання вагітності на 10 тижні, токсикоз до 16 тижня, з 22 тижня - ІЦН. Матеріально-побутові умови під час вагітності задовільні, харчування регулярне, раціональне, в достатній кількості. Розродження на 32 тижні в ПЦ шляхом операції Кесарів розтин. Навколоплідні води світлі, передлежання головне. Стан при народженні важке у зв'язку з наявністю симптомів дихальної недостатності і церебральної ішемії на тлі незрілості і недоношеності. Вага при народженні 1700 г, зріст 42 см, окружність голови 30 см, окружність грудей 29 см, оцінка за шкалою Апгар 7/7 балів. Закричала відразу, крик писклявий, стогін на видосі, поза флексорна. Шкірні покриви бліді, пастозність м'яких тканин, рясна первородна смазка, білого кольору, велике тім'ячко 1,5 х 1,5 см, не напружений, м'язовий тонус знижений, гіпорефлексія.

5.Сімейний анамнез: Мати - Кіжаєва Надія Павлівна, 33 роки, до зачаття дитини часто хворіла на респіраторні захворювання, неодноразово перебувала на стаціонарному лікуванні, шкідливих звичок немає. Контакт з мутагенами заперечує. Батько - Кіжаєв Валерій Миколайович, 35 років шкідливих звичок не мав, контактів з мутагенами відзначено не було, перенесені захворювання на ГРЗ, ангіна, пневмонія. Ознак хронічних і генетичних захворювань у батьків не відзначалося. Побутові умови задовільні. Контактів з інфекційними хворими за останні 3 тижні відзначено не було.

6.Об’єктивне обстеження: Загальний стан дитини: середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 36,4. Положення в ліжку «поза жаби», спонтанна рухова активність мінімальна. Нервова система. Реакція на огляд млява. Носогубні складки симетричні. Реакція зіниць на світло жива, рогівковий, коньюнктівальний, орбікулопальпебральний рефлекси живі. Ковтальний рефлекс збережений. Сухожильні рефлекси ослаблені D = S. Обсяг пасивних рухів в кінцівках збільшений. Захисний рефлекс збережений. Хапальний рефлекс Робінсона ослаблений. Рефлекс Моро ослаблений. Рефлекс Галанта відсутня. Рефлекси опори, автоматичної ходи, повзання по Бауеру відсутні. Рефлекс Переса слабо позитивний. Смоктальний, пошуковий, хоботковий рефлекси, рефлекс Бабкіна позитивні. Симптом Бабінського позитивний.

Оцінка фізичного розвитку за шкалою Балард: нервово-м’язова зрілість = 10 балам, фізична зрілість = 10 балів. Сумарно 20 балів, оцінка відповідає терміну гестації 32 тижні.

Шкіра. Шкірні покриви бліді, субіктеричні, періоральний, періорбітальний ціаноз. При пальпації шкіра помірної вологості, еластична, тепла. Волосся пушкове, м'яке. Нігті овальні, рожеві, без патологічних змін, доходять до кінчиків пальців. Слизові блідо-рожеві, чисті, вологі, без патологічних елементів. Склери субіктеричні. Підшкірно-жирова клітковина розвинута помірно. Розподіл рівномірний. Набряки відсутні. Тургор тканин - нормальний. Лімфатичні вузли не збільшені, безболісні. М'язи. Ступінь розвитку відповідає віку, розвиток симетричне. Тонус - знижений. Хворобливість при пальпціі і при рухах - відсутня. Кісткова система. Голова округлої форми, розмір відповідає віку. Очні щілини, носогубні складки, вушні раковини симетричні. Велике тім’ячко 1,5 х 1,5 см, мале тім’ячко непальпується, деформацій немає. Зуби відсутні. Верхні і нижні кінцівки розвинені симетрично, безболісні при пальпації. Суглоби без деформації і дефігураціі, обсяг рухів повний, хворобливості при активних і пасивних рухах немає. Хребет - розташовується по середній лінії, фізіологічних і патологічних вигинів немає.

Дихальна система. Форма грудної клітини - циліндрична, симетрична, ширина міжреберних проміжків помірна. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Грудна клітка сплощена в передньо-задньому напрямку. Деформації грудної клітки - відсутні. Потовщення ребер на кордоні кісткової і хрящової частин - не виявляються. Дихання носове. Тип дихання змішаний. ЧД 70 разів на хвилину, аритмічний, в акті дихання симетрично беруть участь обидві половини грудної клітини. Задишка. При пальпації грудна клітка еластична, безболісна. Дихання проводиться по всіх легеневих полях, різко ослаблене, западання грудини і втягнення міжреберних проміжків при диханні. Перкуторний звук - легеневий.

Топогрфічна перкусія:

Показник	Справа	Зліва
Верхня межа	Не визначається	Не визначається
Нижня межа:
l.parasternalis	Верхній край 6-го ребра
l. medioclavicularis	Нижній край 6-го ребра
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapuiaris	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця	на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Межі легень - відповідають віковій нормі. Рухливість легеневих країв - 1см по обидва боки. Аускультація: Дихання - жорстке по всій поверхні легенів. Дрібнокаліберні хрипи. Шум тертя плеври - не визначається.

Серцево-судинна система. Патологічної пульсації артерій і вен в області шиї НЕ визначаються. Область серця не змінена, патологічної пульсації в ділянці серця, надчревья не виявлено. Симптом "котячого муркотіння", серцевий "горб", в області серця не визначаються. Верхівковий поштовх помірної сили, резистентний, локалізується в 5 міжребер'ї на 1 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії. Пульс на променевих артеріях ритмічний, гарного наповнення, напружений, симетричний, частота пульсу - 130 уд / хв. При пальпації серця серцевий поштовх відсутній.

Межі відносної серцевої тупості:

Верхня Ліва Права Поперечний розмір тупості, см

2-е ребро 1 см назовні від лівої сосковой лінії По правій парастернальній лінії 6,9

Аускультація: Тони серця - приглушені, ритмічні. Гучність 1 і 2 тони однакова. Розщеплення і роздвоєння немає. Відзначається короткий систолічний шум на верхівці, не проводиться. Носить функціональний характер. Патологічних шумів на судинах невислуховується. АТ 75/30 мм. рт. ст.

Система травлення. Губи - блідо-рожеві. Рот: енантема - відсутня. Колір слизових оболонок - блідо-рожевий, виразки - відсутні, крововиливи - відсутні, вологість - нормальна. Блювота - відсутня. Язик: рожевий, нальоту немає, вологий, малюнок виражений слабо. Відхилення і тремор мови не спостерігається. Глотка: колір слизової - блідо-рожевий. Слинні залози - не збільшені. Апетит збережений. Живіт: Форма не змінена, симетричний, що не западає, не роздутий. Перистальтика задовільна. Бере участь в диханні. Асцит - відсутня. Перкуторний звук - тимпанічний. Напруженість стінки живота, болючість не виявлено. Розходження прямих м'язів живота - відсутня. Глибока: сигмовидна кишка прощупується у вигляді рухомого еластичного тяжа, діаметром 1 - 2 см, безболісного при пальпації, не бурчить, сліпа кишка прощупується у вигляді рухомого еластичного тяжа, діаметром 2 - 3 см, безболісного при пальпації, не бурчить, ободова кишка прощупується у вигляді рухомого вертикально розташованого тяжа діаметром 2 см, помірної щільності, безболісного, не бурчить; висхідна ободова кишка прощупується у вигляді рухомого вертикально розташованого еластичного тяжа, діаметром 2 см, безболісного, не бурчить. Поперечно-ободова кишка прощупується у вигляді рухомого еластичного тяжа, безболісного при пальпації, не бурчить діаметром 2 см. Шлунок не вдалося пропальпувати через занепокоєння дитини. Вислуховуються шуми перистальтики кишечника помірною інтенсиву. Область правого підребер'я незмінна. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, виходить з під краю реберної дуги на 1,5 см, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Стілець: Кратність - 4-5 разів на день. Консистенція – густий, меконій. Домішки крові, зелені, слизу, немає.

Органи кровотворення. Пальпуються групи лімфовузлів: потиличні, шийні, підщелепні. За консистенцією всі групи лімфатичних вузлів м'які, еластичні. Лімфатичні вузли безболісні, не спаяні з шкірою, рубці відсутні. Селезінка не пальпується. Розміри при перкусії: 5 х 3 см.

Сечостатеві органи. Випинання над лобком - відсутня. Поперекова область візуально не змінена. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання - безболісне, 20 - 22 рази на добу Діурез відповідає віку. Колір сечі - жовтий. Порції сечі звичайні. Розвиток статевих органів відповідає віку. Великі статеві губи не прикривають вхід у піхву.

Попередній діагноз : Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Недоношеність IІ ступеня. ДН ІІ-ІІІст Обгрунтування попереднього діагнозу:

Діагноз встановлено на підставі: скарг на ціаноз, рефракцію грудної клітки, тахіпное, в’ялість, стогін на видосі, рівень сатурації 85%;

анамнезу захворювання - при народженні виставлений діагноз: Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Недоношеність IІ ступеня. 17.02.21 дитина народжена передчасно в терміні гестації 32 тижні. Загроза переривання вагітності на 10 тижні, токсикоз до 16 тижня, з 22 тижня – ІЦН;

анамнезу життя- Народилася від першої вагітності. Загроза переривання вагітності на 10 тижні, токсикоз до 16 тижня, з 22 тижня - ІЦН. Матеріально-побутові умови під час вагітності задовільні, харчування регулярне, раціональне, в достатній кількості. Розродження на 32 тижні в ПЦ шляхом операції Кесарів розтин. Навколоплідні води світлі, передлежання головне. Стан при народженні важке у зв'язку з наявністю симптомів дихальної недостатності і церебральної ішемії на тлі незрілості і недоношеності. Вага при народженні 1700 г, зріст 42 см, окружність голови 30 см, окружність грудей 29 см, оцінка за шкалою Апгар 7/7 балів. Закричала відразу, крик писклявий, стогін на видосі, поза флексорна. Шкірні покриви бліді, пастозність м'яких тканин, рясна первородна смазка, білого кольору, велике тім'ячко 1,5 х 1,5 см, не напружений, м'язовий тонус знижений, гіпорефлексія;

об'єктивного обстеження - стан дитини середнього ступеня тяжкості. Положення в ліжку «поза жаби», спонтанна рухова активність мінімальна, реакція на огляд млява, сухожильні рефлекси ослаблені D = S, обсяг пасивних рухів в кінцівках збільшений, хапальний рефлекс Робінсона ослаблений, рефлекс Моро ослаблений, рефлекс Галанта відсутня, рефлекси опори, автоматичної ходи , повзання по Бауеру відсутні, рефлекс Переса слабо позитивний, смоктальний, пошуковий, хоботковий рефлекси, рефлекс Бабкіна позитивні, симптом Бабинського позитивний, тонус м'язів знижений, оцінка фізичного розвитку - гармонійний розвиток, шкірні покриви бліді, субіктерічні, періоральний, періорбітальний ціаноз , дихання ослаблене, роздування крил носа, западіння грудини і втягнення міжреберних проміжків при диханні.

Диференціальний ряд

Необхідне проведення диференціальної діагностики з пневмонією, аномаліями розвитку легенів і серця, черепно-мозковою травмою, діафрагмальної грижею.

План лабораторно-інструментальної діагностики

1. ЗАК

2. ЗАС

3. Біохімічний аналіз крові

4. ЕКГ

5. Оглядова рентгенографія ОГК+ОЧП

6. Нейросонографія

7. ЕхоКГ

Результати лабораторно-інструментального обстеження:

1.ЗАК від 17.02.21: Гемоглобін (Hb) - 137 г / л; Гематокрит - 45%; Еритроцити - 4,32 * 10 ¹² / л; Лейкоцити - 14,8 * 10 ⁹ / л; Еозинофіли - 4; Нейтрофіли - 43; паличкоядерні - 1; сегменто - 56; Моноцити - 12; Лімфоцити - 40; Тромбоцити - 327 * 10 ⁹ / л; ШОЕ - 5 мм / год.

Висновок: результати аналізу в межах норми.

2.ЗАС від 17.02.21: Колір - світло-жовтий; Прозорість - прозора; Питома вага - 1005; Реакція - кисла; Білірубін – негат; Ацетон – негат; Білок - негат; Цукор - негат; Епітелій плоский - 1-2 в п / з; Лейкоцити - 0-1 в п / з; Еритроцити - 0-1 в п / з; Висновок: результати аналізу в межах норми.

3. Біохімічний аналіз крові від 17.02.21: загальний білок - 59 г / л; глюкоза - 8,61 ммоль / л; білірубін загальний - 121,66 мкмоль / л; білірубін прямий - 6,61 мкмоль / л; білірубін непрямий - 100, 05 мкмоль / л; АСТ - 31,2 Е / л; АЛТ - 13,2 Е / л; Калій - 6,40 ммоль / л; Натрій - 143,8 ммоль / л; Кальцій - 2,17 ммоль / л; Магній - 1,81 ммоль / л; Сечовина - 6,66 ммоль / л; Креатинін - 61,1 мкмоль / л. Висновок: гіпопротеінемія, гіпербілірубінемія, гіперкаліемія, гіпермагніемія, АСТ підвищена.

4.ЕКГ від 17.02.21: Ритм синусовий з частотою 138 ударів в хв. ЕОС не відхилена. Ознаки метаболічних порушень. Низький вольтаж комплексу QRS.

5. Рентгенографія ОГК від 17.02.21: рентгенологічна картина респіраторного дистрес-синдрому. Дифузне зниження прозорості легеневих полів, ретікулогранулярний малюнок і смужки просвітлінь в області кореня легені.

6. НСГ від 17.02.21: УЗ-ознаки виражених ішемічних змін в перивентрикулярних областях і лобових частках, невеликих дифузних ішемічних змін речовини мозку, незрілості структур.

7. ЕхоКГ від 17.02.21:  Відкрите овальне вікно (2,9 мм). скидання зліва направо.

Клінічний діагноз : Респіраторний дистрес синдром новонароджених. Церебральна ішемія II ступеня. Недоношеність IІ ступеня. ДН ІІ-ІІІст

Обгрунтування клінічного діагнозу Клінічний діагноз виставлений на підставі перерахованих вище скарг, анамнезу життя і захворювання, а так само на підставі результатів додаткових методів обстеження: біохімічний аналіз крові (від 17.02.21) - гіпопротеінемія, гіпербілірубінемія, гіперкаліемія, гіпермагніемія, АСТ підвищена; ЕКГ (від 17.02.21) - ритм синусовий з частотою 138 ударів в хв., ЕОС не відхилена, ознаки метаболічних порушень, низький вольтаж комплексу QRS; оглядова рентгенографія органів грудної клітини та черевної порожнини (від 17.02.21) - рентгенологічна картина респіраторного дистрес-синдрому, градація II - III, дифузне зниження прозорості легеневих полів, ретікулогранулярний малюнок і смужки просвітлінь в області кореня легені; УЗД головного мозку (від 17.02.21) - УЗ-ознаки виражених ішемічних змін в перивентрикулярних областях і лобових частках, невеликих дифузних ішемічних змін речовини мозку, незрілості структур.

Диференціальна діагностика Пневмонія. З клінічних даних на користь пневмонії свідчать: наявність катаральних змін з боку дихальних шляхів і ознак дихальної недостатності, симптомів інтоксикації; виявлення перкуторних і аускультативних ознак вогнищевого процесу в легеневій тканині; пінисте виділення з рота; поява при відсмоктуванні з носоглотки або тим більше з бронхів гною; наявність лихоманки, прогресивне погіршення стану дитини. Всі перераховані симптоми не є характерними тільки для пневмонії. Наприклад, вогнищеві зміни в легенях можуть бути і при неінфекційних пневмопатії (ателектази), пороках розвитку легкого і т.д. Тому вирішальне діагностичне значення мають дані рентгенографії легких. На рентгенограмі виявляють розсіяну перибронхіальну очаговую інфільтрацію, місцями зливну, Транзиторное тахіпное новонароджених. Фактори ризику розвитку захворювання: кесарів розтин, передчасні пологи, астма у матері, швидкі пологи. У перші 2-6 годин після народження з'являються: тахіпное (60-120 в 1 хв), втягнення податливих місць грудної клітки, роздування крил носа, експіраторное «рохкання», ціаноз при диханні повітрям, хрипи в легенях (не завжди). На рентгенограмі органів грудної клітки з'являється посилення бронхо-судинного малюнка, може бути підкреслена междолевая плевра. Часто відзначають повітряну бронхограмма і збільшену тінь серця.

Синдром аспірації меконію. Внутрішньоутробна гіпоксія плода і дію інших несприятливих чинників можуть викликати посилення перистальтики кишечника, розслаблення зовнішнього анального сфінктера, відходження меконію і потрапляння його в навколоплідної рідини. Розвитку захворювання сприяє переношування вагітності в анамнезі, тривала медикаментозна родостимуляция (> 3 ч), наявність великої кількості меконію в амниотических водах, оцінка за шкалою Апгар <7 балів через 5 хв після народження. Раннє (протягом 2 год) поява симптомів дихальної недостатності: тахіпное, роздування крил носа, втягнення поступливих місць грудної клітки, ціаноз. Збільшення передньо-заднього розміру грудної клітини. При перкусії виявляють ділянки притуплення, що чергуються з коробочним звуком. Вислуховуєтьсяослаблене або жорстке дихання з великою кількістю дротових і крепитирующих хрипів. Подовжений видих. Тони серця приглушені, можна вислухати систолічний шум. Через порушення периферичного кровотоку шкірні покриви набувають мармуровий колір, можуть з'явитися набряки. При аналізі КОС і газів крові зазвичай виявляють різко виражену гипоксемию і змішаний ацидоз. Для рентгенологічної картини легень характерна наявність інфільтрації коренів з віялоподібними областями ателектазов і емфізематознимі ділянками. Нерідко можна виявити сплощення купола діафрагми і розширення тіні середостіння. При аналізі КОС і газів крові зазвичай виявляють різко виражену гипоксемию і змішаний ацидоз. Для рентгенологічної картини легень характерна наявність інфільтрації коренів з віялоподібними областями ателектазов і емфізематознимі ділянками. Нерідко можна виявити сплощення купола діафрагми і розширення тіні середостіння. При аналізі КОС і газів крові зазвичай виявляють різко виражену гипоксемию і змішаний ацидоз. Для рентгенологічної картини легень характерна наявність інфільтрації коренів з віялоподібними областями ателектазов і емфізематознимі ділянками. Нерідко можна виявити сплощення купола діафрагми і розширення тіні середостіння. У даної дитини переважає симптоматика найбільш характерна для респіраторного дистрес синдрому.

План лікування 1. Куросурф 5мл в перші 15 хв життя ендотрахеально

2. СРАР

3.Режим загальний

4.Дієта дитини. Дитина знаходиться на природному вигодовуванні. Добовий обсяг харчування новонародженого: за методом Фількінштейна: добовий об’ем=70*1=70мл. Годувати кожні 3 год без нічного перериву по 9мл.

5. Ампіцилін 0,5 по 60мг 4р/добу в/в

6. Ібупрофен 40мг/добу per os;

7. Дексаметазон 0,4мг 1 р/добу в/в та/або інгаляції Пульмікорту по 0,25мл 4р/добу

8. Інгаляції Вентоліну по 0,25мл 4р/добу;

9. Симптоматична терапія.

Профілактика.

 Найбільш ефективними заходами щодо про-філактики та лікування РДС новонароджених, є відмова вагітної від паління та важкої пра¬ці під час вагітності. Роль профілактичного призначення препаратів заліза, цинку, магнію. Накладання швів на шийку матки для жінок, шо мали 3 і більше викиднів в другому триместрі вагітності або передчасні пологи без видимої причини. При наявності в матері асимптомної бактеріурії антибіотикотерапія на 40% знижує ризик передчасних пологів. Жінкам з ризиком передчасних пологів рекомендується проводити терапію бактеріального вагінозу напівсинтетич¬ними пеніцилінами.

Дітям, які вижили, рекомендується вакцинація від грипу та пневмококу.