Задача № 1

Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое.

На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час.

SpO2-92%.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ (парагриппозной этиологии?), тяжелое течение. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3 степени, ДН II ст.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз: ОРВИ парагриппозной этиологии поставлен на основании

• характерной клинической картины заболевания (острое начала, повышение температуры, явления интоксикации выражены слабо, преобладают признаки ларинготрахеита, а также насморк и заложенность носа, в горле – гиперемия миндалин и небных дужек).

Острый обструктивный ларинготрахеит поставлен на основании

• атопии в анамнезе (атопический дерматит с 2-х мес),

• характерный возраст (чаще болеют дети до 5 лет),

• характерной клинической картины: вначале осиплость голоса, «лающий» кашель» - признаки ларингита, затем появились признаки стеноза гортани: стридор, беспокойство, инспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, «мраморный» оттенок кожи, выпадение пульсовой волны на вдохе, относительная брадикардия.

• Умеренно выраженный катаральный синдром (заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа, частый непродуктивный кашель).

• Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое.

Это осложнение (обструктивный ларингит) наиболее характерно для парагриппа.

Стеноз гортани 2-3 степ, т.к. выраженная инспираторная одышка, стридор, с втяжением податливых мест грудной клетки и эпигастрия, выпадение пульсовой волны на вдохе, аритмичность пульса, приглушенность тонов сердца, «мраморность» кожи, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника.

ДН 2 степени, т.к. SpO2-92%, отношение пульса к ЧД = 2-1,7:1, постояннный цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, генерализованная бледность, «мраморность» кожи, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

3. Предполагаемая этиология заболевания

Парагриппозная этиология, т.к. вирусы парагриппа наиболее часто(около 60%) являются причиной развития острого стенозирующего ларинготрахеита. Это заболевание характерно для детей раннего возраста (до 5 лет). Парагрипп начинается остро с повышения температуры, интоксикация выражена слабо, преобладают признаки ларинготрахеита, а также насморк и заложенность носа.

Может быть и вирус гриппа.

4. Оцените результаты проведенного лечения (м.Б. Обследования?).

На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. (Тимомегалия?)

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. (Показатели в пределах возрастной нормы)

SpO2-92% (признаки выраженной дыхательной недостаточности + грудной возраст ребенка  показание для обязательной госпитализации в ОРИТ)

5. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

• Экстренная госпитализация в ОРИТ.

• Пульсоксиметрия (если SaO2 менее 92% показана подача увлажненного кислорода)

Основной клинический синдром – это обструктивный ларинготрахеит.

• Системные ГКС – Дексаметазон (0,6 мг/кг) в/м или Преднизолон (2-5 мг/кг) в/м.

• Через небулайзер Будесонид по 2мг на 2 мл физ. раствора (или по 1мг на 2мл физ. раствора дважды с интервалом в 30 минут) до купирования стеноза гортани. При стабилизации состояния – 0,5 мг каждые 12 ч.

• Для лечения парагриппа – постельный режим, диета, обильное питье

• Этиология вирусная, поэтому необходимо назначить противовирусный препарат Гриппферон спрей назальный по 2 капли (т.к. тяжелое течение) в каждый носовой ход 5 раз в день 5 дней, Виферон свечи 150.000ЕД 2 раза в день.

• Симптоматическая терапия: жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл), но не более 3 р/сут.

Задача № 2

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(-), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+). ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+).

Задание: