Задача № 1

Ребенок 3,5 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями.

Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,2°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.

При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством.

В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.

Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 9,6х10⁹/л, п/я - 12%, с/я - 60%, э -2%, л - 20%, м - 6%, СОЭ - 32 мм/час.

Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100 в п/з, яйца глистов - отрицательно.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

Шигеллез типичный, гастроэнтероколит, тяжелая форма: нейротоксикоз, эксикоз 2 ст.

Диагноз поставлен на основании:

• острого начала заболевания с повышения t до 39°С, повторной рвоты, жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, возникновения на второй день судорог тонического характера, спазматических болей в животе перед актом дефекации и прожилок крови в стуле;

• данных клинического осмотра:

- интоксикационный синдром (вялость, бледность, повышение t),

- нейротоксикоз (острое внезапное начало с повышением температуры, общемозговые и менингеальные симптомы, бледность, тахикардия, беспокойство, нарушение микроциркуляции, тонические судороги),

- синдром водно-электролитных нарушений (сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей);

- признаки дистального колита (живот втянут, болезненный в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована в виде тяжа, болезненная, анус податлив);

• лабораторных данных: ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в копрограмме – стеаторея, наличие слизи, йодофильной флоры, повышение лейкоцитов, эритроцитов.

2. Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.

Эндотоксины шигелл обладают энтеро-, нейро- и цитотоксичностью. В желудке шигеллы погибают с освобождением эндотоксина, который, всасываясь в кровь, приводит к развитию общетоксического синдрома. Поражение ЦНС осуществляется в результате действия экзо- или эндотоксина на интерорецепторы сосудов. Токсикоз проявляется нарушением периферического кровообращения и развитием отека – набухания головного мозга с неврологическими расстройствами от возбуждения до судорог.

3. Предполагаемая этиология заболевания.

Шигеллы (вероятнее всего Григорьева-Шига). Предположительный источник инфекции – больной ребенок в детском саду, путь передачи – контактно-бытовой.

4. Оцените результаты проведенного обследования, назначьте дообследование.

ОАК: повышенное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (свидетельствует о бактериальной инфекции, острой интоксикации).

Копрограмма: непереваренный стул с кровью и слизью.

Лабораторная диагностика:

1. Бак. посев каловых масс - выделение  копрокультуры шигелл

2. Выделение гемокультуры - при шигеллёзе Г.-Ш.. 

3. Серологическое исследование с помощью РА или РПГА. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7-10 сут, и увеличение титра в 4 раза. 

4. Также используют ИФА, РКА.

5. Вспомогательный метод — копрологическое исследование - повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.

5. Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и

патогенетического воздействия).

Неотложные мероприятия:

• Антипиретики – литическая смесь (анальгин 50% – 0,3 мл; папаверин 2% – 0,6; супрастин 2% – 0,3 в/м),

• физические методы охлаждения,

• противосудорожная терапия (реланиум в/м 0,5% – 0,3 мг/кг.),

• глюкокортикоиды (преднизолон – 2 мг/кг или дексаметазон 0,5 мг/кг в/в через 6 часов).

• Дегидратационная и дезинтоксикационная терапия (предотвращение отёка мозга) – Маннитол 15% из расчета 30-40 мл/кг/сут. в/в кап-но в течение 3 – 5 дней.

Этиотропная терапия:

• Амикацин 15 мг/кг в сутки на 2 введения в/м, после а/б терапии курс дизентерийного бактериофага (по 1 табл. × 3 раза внутрь, курс 5 дней).

• Энтерофурил внутрь 200 мг 3 раза в день.

• Пробиотики (бифидумбактерин – по 5 доз 3 раза/сут. по 1 капс. 3 раза внутрь во время еды).

• Этиопатогенетическая терапия - энтеросорбенты: смекта по 1 пакетику (в 100 мл воды) 3 раза/сут.

Патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных нарушений, восстановления микроциркуляции, борьбы с гиповолемией, метаболической коррекции и проводится в режиме дегидратации в связи с клиникой нейротоксикоза.

Патогенетическая терапия нейротоксикоза:

• Нейровегетативная защита: литическая смесь

• Борьба с отеком мозга: 15% маннитол 0,5-1 г /кг или 25% сульфат магния 0,2 мл/кг

• При признаках надпочечниковой недостаточности: глюкокортикоиды 10 мг/кг/сут по преднизолону коротким курсом до улучшения состояния.

• Купирование возбуждения, судорог: 0,5% диазепам – 0,1-0,2 мг/кг (макс – 0,6 мг/кг за 6 часов)

• Инфузионная терапия из расчета ½ объема физиологической потребности жидкости (0,9% раствор натрия хлорида, 5 или 10% раствор глюкозы с препаратами калия, реополиглюкин, альбумин), проводят коррекцию электролитных расстройств и КОС.

• В качестве антигипоксического и детоксицирующего средства показано применение 1,5% раствора реамберина в дозе 10 мл/кг/сут.

6. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?

Может быть выписан не раньше 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бак. посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения.

Допускается в коллектив после 1-го отрицательного бак.посева испражнений при наличии справки от участкового педиатра.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

В отношении контактных лиц:

 изоляция контактных не проводится;

 при возникновении первого случая заболевания контактные не обследуются, карантин не накладывается;

 бактериальное обследование контактных обязательно при регистрации первого случая острой дизентерии в детских яслях, ясельных группах детских садов, эпидемически значимых объектах;

 при возникновении вспышки заболевания (более 3-х случаев) накладывают карантин на 7 дней, проводят комплексное обследование всех детей, персонала группы и работников пищеблока с однократным посевом испражнений на дизентерию в первые 3 дня от момента контакта с больными.

Мероприятия в очаге:

• Текущая дезинфекция 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина – экспозиция 60 мин. + заключительная дезинфекция.

• Активная иммунизация: специфическая профилактика не разработана.

• В период подъема заболеваемости контактным детям дают дизентерийный бактериофаг: с 1 года до 3 лет – по 1 табл. 2 раза в день, старше 3-х лет – 2 табл. 2 раза в день два дня в неделю.

• Специфическая профилактика шигеллезов: вакцина «Шигелвак» (формирование иммунитета к шигеллезу Зонне) применяется у детей старше 7 лет – по 0,5 мл однократно в/м в наружную поверхность верхней трети плеча или глубоко подкожно.