Задача № 1.

Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен флемоксин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +2,0+2,0+3,0 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х10¹²/л, Ц.П - 0,89, Лейк -10,0х10⁹/л; п/я -8%, с/я - 13%, э-1%, л-40%, м-13%; атипичные мононуклеары-25%, СОЭ -25 мм/час.

Серологические маркеры: anti-CMV IgG (+) высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;

аnti-VCA IgG (+) пол., anti-VCA IgМ (+) пол., anti-ЕA (+) пол.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжёлая форма, острое течение (до 3 мес.)

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

• Общетоксический синдром

• Заложенность носа без выделений

• Синдром тонзиллофарингита с налетом беловато-желтого цвета на миндалинах

• Боли при глотании

• Характерное лицо при инфекционном мононуклеозе: лицо одутловатое, склеры субиктеричны.

• Затруднение носового дыхания, гнусавость голоса (поражение носоглоточной миндалины)

• Лимфопролиферативный синдром:

1. Лимфаденопатия (увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них).

2. Гепатолиенальный синдром

• Экзантемальный синдром: характерная сыпь пятнисто-папулезная, зудящая сыпь на 6 день после приёма амоксициллина.

3. Характеристика возбудителя.

Вирус Эпштейна-Барр — ДНК-содержащий вирус из семейства герпетических вирусов. Характеризуется В-лимфотропизмом, длительно персистирует в клетке-хозяине. В отличие от других герпетических вирусов вызывает пролиферацию клеток.

4. Патогенез развития заболевания.

Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей, накопление вируса в лимфоидной ткани ротоглотки и слюнных железах  первичная репликация вируса размножаясь в клетках эпителия, вирус вызывает их разрушение, далее происходит выброс в кровь новых вирионов (вирусных частиц) ВЭБ и медиаторов воспаления, что обуславливает вирусемию (попадание вируса в кровоток) и генерализацию инфекции, а также развитие интоксикационного синдрома.

 Ввиду тропности ВЭБ к рецепторам B-лимфоцитов (СД-21), вирус внедряется в них и начинает размножаться стимулируется пролиферация (разрастание) B-лимфоцитов трансформация в плазматические клеткиактивация Т-супрессоров, развиваются нарушения клеточного и гуморального иммунитета циркуляция в крови Т-л/ф в виде атипичных широкоплазменных мононуклеаров, активация NK-клеток (естественных киллеров) антителозависимый цитолиз и подавление пролиферации В-л/ф  гибель инфицированных лимфоцитов и выход вирусных частиц инактивация вируса Ат выздоровление.

Но часть инфицированных лимфоцитов сохраняется пожизненная персистенция вируса (носительство).

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

• Б/х анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин.

• Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

• УЗИ органов брюшной полости

• ЭКГ, ЭхоКГ

• Рентгенограмма придаточных пазух носа

• Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови, слюне.

6. Оцените клинический анализ крови, результаты серологического обследования.

В ОАК: умеренный лейкоцитоз, нейтропения, ускорение СОЭ, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары - 25%.

Серологические маркеры:

1. anti-CMV IgG (+) высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр. - наличие пожизненного иммунитета к Цитомегаловирусу, отсутствие заболевания.

2. аnti-VCA IgG (-) отр., anti-VCA IgМ (+) пол., anti-ЕA (+) пол. - острый период инфекционного мононуклеоза.