Задача № 1

Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.

Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.

При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,3х10¹²/л: Лейк - 12,0х10⁹/л; п/я - 10%, с/я - 60% л - 27%. м -3%, СОЭ- 15 мм час.

Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность -1017, белок - 0,033%о, глюкоза – отр., лейкоциты - 2-3 в г:/з, эритроциты -ед. в препарате.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая форма 1 степени, тяжелой степени тяжести. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1 степени.

2. Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?

С диагнозом участкового врача не согласна, т.к. при паратонзиллярном абсцессе наблюдается резкая болезненность при открывании рта, т.к. резко выражен тризм жевательной мускулатуры (болевой тризм), на миндалинах - гнойные наложения (снимаются, растираются), нередко флюктуация, при вскрытии – гной, нет отека подкожной клетчатки шеи, в ОАК - нейтрофильный гиперлейкоцитоз, значительное повышение СОЭ.

3. Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?

C. diphtheriae продуцирует некротоксин, вызывающий некроз клеток любых тканей в месте входных ворот. Некротоксин вызывает некроз эпителия, диффундирует внутрь миндалин, вызывая некроз клеток подслизистого слоя, нервных окончаний, сосудистой стенки, что приводит к выходу плазмы в окружающее пространство и формированию отека. Под воздействием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе эпителия, богатый фибриногеном экссудат полимеризуется, образуя на поверхности слизистой оболочки фибринозную пленку. При этом фибриноген полимеризуется по мере выхода из сосуда. Уже начиная от сосудистой стенки образуются нити фибрина и эта пленка прорастает в толщу миндалин, в т.ч. и сосудистую стенку. Поэтому она плохо снимается, а если удастся снять её, то после удаления останется кровоточащая поверхность (симптом «кровавой росы»).

4. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной

клетчатки?

Отек обусловлен выходом жидкой части крови из сосудистого русла вследствие действия некротоксина на сосудистую стенку. Отек подкожно-жировой клетчатки шеи связан еще и с тем, что токсин распространяется из ротоглотки по лимфатическим путям и попадает в ЛУ. В приносящих лимфатических сосудах и узлах шеи возникает специфическое воспаление, способствующее частичной или полной блокаде лимфооттока. Застой токсичной лимфы приводит к пропотеванию ее в окружающие ткани и на фоне повышенной проницаемости кровеносных сосудов возникает отек подкожной клетчатки.

5. Каковы причины снижения диуреза у больной?

Диурез снижен вследствие развития ИТШ - действия токсина на почки с развитием инфекционно-токсического нефроза (морфологические изменения в почках – дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев, воспалительный отек).

6. Проведите дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз токсической формы проводят с ангиной с паратонзиллярным абсцессом.

Общее: острое начало, лихорадка, сильная боль в горле, наличие налетов на миндалинах.

Отличия:

• при паратонзиллярном абсцессе - отек слизистой оболочки односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки, резко выражен тризм жевательной мускулатуры. Характерно наличие налета и отека мягкого неба с одной и той же стороны. Нет признаков поражения других органов.

• при токсической форме дифтерии ротоглотки – боль в горле с первых часов болезни, нарастает в течение суток, в зеве - Застойная гиперемия. Отек миндалин появляется в 1-е сутки, одно- или двусторонний диффузного характера. Отек шейной клетчатки со 2-го дня болезни. Налёт формируется с первых часов болезни. Серый, плотный, спаян с подлежащими тканями, слизистая оболочка кровоточит при снятии налета.