Задача №1

Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,5°С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию.

При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, осо­бенно шейные увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивит, слезотечение. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, слизистая щек шероховата. Кашель влажный. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х10¹²/л, Ц.П. - 0,87, Лейк -7,0х10⁹/л, п/я - 5%, с/я - 42%, л - 49%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

Корь, типичная форма, средней тяжести, период высыпаний, негладкое течение.

Осложнения: Острый бронхит, конъюнктивит.

2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?

• Интоксикационный синдром – острое начало с повышением t до 39,5^оС, двухволновой характер температуры (сначала 39, после появления сыпи – повысилась до 39,5) .

• Катаральный синдром: влажный кашель, насморк (в динамике - обильные слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение дыхания), в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек.

• Лимфаденопатия - лимфоузлы всех групп, осо­бенно шейные, увеличены, безболезненные

• Синдром поражения глаз – конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь.

• Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний. На 4-й день болезни появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь на лице. На 2 сутки она распространилась на туловище и конечности. Сыпь обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, склонна к слиянию. С момента появления сыпи самочувствие ухудшилось (температура повысилась до 39,5С, усилились катаральные явления).

3. Какова динамика экзантемы при данном заболевании?

Сначала коревая сыпь появляется на спинке носа, за ушами. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На 2 сутки она целиком покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук. На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Сыпь папулезного характера, насыщенного розового цвета, вначале мелкая, через несколько часов элементы увеличиваются, сливаются, образуя крупные, неправильной формы, пятнисто-папулезные, ярко-красные элементы. Сыпь располагается на наружной и внутренней поверхности конечностей на неизмененном фоне кожи.

4. Каков патогенез поражения легких при данном заболевании?

Легочные изменения, вызванные вирусом кори, возникают в результате гематогенного распространения вируса. В результате воспалительные процессы развиваются в стенках альвеол, бронхиол, кровяных и лимфатических сосудов и интерстициальной ткани. Также вирус обладает эпителиотропностью к эпителию дыхательной системы. В то же время развиваются аллергические процессы как реакция на белковые компоненты вируса. При этом резко повреждаются стенки мелких сосудов, повышается их проницаемость, развивается отек и экссудация во всех органах и тканях, особенно в слизистых оболочках дыхательных путей и пищеварительного тракта, что, наряду с некрозом клеток, приводит к развитию катарально-некротического воспаления.

Для кори характерно развитие анергии (вторичного иммунодефицита) со снижением уровня иммунитета, что приводит к активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно дыхательной системы (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит), обострению хронических заболеваний.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

В катаральном периоде - с аденовирусной инфекцией, гриппом.

• Аденовирусная инфекция – отличие - ринофарингоконъюнктивальная лихорадка. С первых дней преобладает экссудативный компонент – обильные серозные выделения из носа, влажный кашель (в отличие от кори, где кашель сначала грубый сухой), признаки конъюнктивита – чаще односторонний, пленчатый. В ротоглотке – возможны пленчатые налеты на миндалинах. Увеличиваются печень и селезенка.

В периоде высыпаний:

• Краснуха в стадии высыпания иногда имеет сходство с корью. Однако в отличие от кори для нее характерны менее выраженные симптомы интоксикации, отсутствие катарального периода болезни (катаральные явления возникают одновременно с сыпью и они очень незначительны). Слизистые оболочки полости рта не изменены, конъюнктивита нет. Сыпь при краснухе появляется в течение ближайших часов, считая от начала болезни. Имеется различие в характере и локализации сыпи: при краснухе она бледная, более розового цвета, имеет меньшие размеры и менее разнообразна по форме. Элементы сыпи почти одинаковой величины и не сливаются между собой. При краснухе сыпь располагается преимущественно на разгибательных поверхностях тела, гуще всего на наружных поверхностях бедер и ягодицах. Она держится 1-2 дня и исчезает, не оставляя пигментации. Для краснухи характерно системное увеличение лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных. В крови при краснухе нередко увеличено количество плазматических клеток.

• Скарлатина – бактериальная инфекция. Отличия от кори: отсутствие катара верхних дыхательных путей, конъюнктивита, пятен Филатова-Коплика, наличие ангины, изменений языка. Сыпь при скарлатине появляется не этапно, как при кори, а почти одновременно, на лице она отсутствует. Сыпь не пятнисто-папулезная, а точечная на гиперемированном фоне. Вместо лейкопении, свойственной кори, при скарлатине возникают лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия.

• Энтеровирусная инфекция – отличие: отсутствие пятен Филатова - Коплика, этапности распространения сыпи и пигментации. Появление сыпи сопровождается купированием температурной реакции и улучшением общего состояния. Кроме того, для энтеровирусных заболеваний характерно частое увеличение печени и селезенки, что при кори обычно не наблюдается, герпангина.

6. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?

- серологический метод (ИФА) - выделение в сыворотке крови больного специфических IgM и IgG-АТ к вирусу кори. Исследование проводится методом парных сывороток. Взятие крови для исследований осуществляется на 4 - 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 - 14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка). Нарастание титра специфических IgG-АТ в 4 и более раза подтверждает диагноз.

- молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется для определения генотипа возбудителя кори. На 1 - 3 день с момента появления сыпи у больного производится забор мочи, носоглоточных смывов для исследований.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

В зависимости от этиологического фактора различают:

• собственно коревые осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные, специфические),

• неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями.

По срокам развития осложнения подразделяются на ранние (развиваются в катаральный период и период высыпаний) и поздние (развиваются в период пигментации).

Со стороны органов дыхания: пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит

Со стороны пищеварительной системы: стоматит, энтерит, колит

Со стороны нервной системы: энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит

Со стороны органов зрения: конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит

Со стороны органов слуха: отит, мастоидит

Со стороны мочевыделительной системы: цистит, пиелонефрит

Со стороны кожи: пиодермия, абсцесс, флегмона.

8. Назначьте лечение.

• Лечение будет осуществляться в условиях стационара (т.к. среднетяжёлое течение, с наличием осложнений)

• Постельный режим до 9-го дня болезни (включая 2-3 дня нормальной температуры)

• Исключить яркий свет, закапывать в глаза офтальмоферон (по 1 капле в каждый глаз 6 раз/сут.)

• Молочно-растительная диета

• Достаточное количество жидкости с целью детоксикации

• Противовирусные препараты: с 1-го месс. жизни препараты альфа-интерферона (виферон, генферон лайт, кипферон); виферон – по 1 суппозиторию (150 000 МЕ) ректально 2 раза/сут. в течение 5 дней, генферон лайт - по 125000 МЕ 2 раза в день 10 дней ректально, кипферон - по 1 суппозиторию 2 раза в день 7 дней ректально.

• Отхаркивающие препараты – корень Солодки, сироп Алтея

• Для купирования лихорадки выше 38,5С – парацетамол (суспензия) – 10-15 мг/кг внутрь (8 мл), либо ибупрофен (суспензия) – 5-10мг/кг внутрь (5 мл)

• Десенсибилизирующая терапия - Цетиризин (капли) – по 5 капель 2 раза/сут. внутрь

• Тантум-верде – для обработки ротовой полости - по 1 дозе × 4 р/сут.

• Аквалор (капли) – по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза/сут.

10. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.

• Изоляция больного ребенка – до 5 дня от появления высыпаний.

• Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным, не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно - без ограничения возраста. Вакцинация проводится в первые 72ч с момента выявления больного.

• Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок), а также независимо от возраста ослабленным и больным интеркуррентными заболеваниями, по эпидемическим показаниям вводится иммуноглобулин (ослабленным и больным – 3 мл, здоровым – 1,5 мл). Оптимальные сроки введения препарата -3-5 день от момента контакта.

• Карантин устанавливается для детей, не болевших корью и непривитых – 17 дней (с 8-го по 17-й), для детей, получивших иммуноглобулин – на 21 день (с 8-го по 21-й день). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина проведение в последующем вакцинации против кори возможно через 3 месяца.

11. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания.

Специфическая профилактика живой коревой вакциной проводится в 12 месяцев и ревакцинация в 6 лет. Вакцины: Приорикс и MMR (корь + краснуха + паротит), Вакцина паротитно-коревая культуральная живая. Прививочные реакции в виде повышения температуры тела, катаральных явлений, необильной бледно-розовой сыпи могут иметь место в период с 5 по 15 день не более 2-3 дней у 5-15%.