Задача 1.

Мальчик 1 г 4 мес, родился доношенным, от третьей нормальной беременности, массой 3750 г, длиной - 52 см.

Закричал сразу, на грудном вскармливании до 8 месяцев, развивался удовлетворительно. В 9 месяцев перенес ОРВИ, внебольничную пневмонию.

В последующие 6 мес ОРВИ 3-х кратно, повторная пневмония, кишечная инфекция, парапроктит. С 12-месячного возраста упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела, периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, которые списывались уч. педиатром на дентацию.

В настоящее время болен 2-й день. При осмотре состояние тяжелое, температура тела 39°С, кожа сухая, дряблая, дефицит массы 30%, подкожно-жировой равномерно снижен, увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны.

Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка - 1,5 см.

Клинический анализ крови: НЬ - 90 г/л. Эр - 2,8 х 10¹²/л, Лейк - 6,7х10⁹/л; с/я - 50%, л - 45%, м -5%, Tr 95 х 10⁹/л, СОЭ - 3 мм/час.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз. Определите ведущий клинический синдром определяющий тяжесть течения заболевания?

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, фаза прогрессирования.

Анемия средней степени тяжести. Хроническая БЭН тяжёлой степени.

Ведущие клинические синдромы, определяющие тяжесть заболевания – иммунодефицитный и диарейный. На фоне иммунодефицитного синдрома у ребёнка имеется повышенная чувствительность к инфекциям (за последние 6 месяцев перенес 3-х кратно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит).

2. Назначьте дообследование.

• Определение антител к ВИЧ методом ИФА.

• ПЦР-исследование (определение РНК-вируса)

• Иммуноблотинг (наличие антител к 2 и более антигенам: gp120, gp41, p32, p15, p 24.

• Выявление p24-антигена методом иммунофлюоресценции

• Иммунограмма (анализ состояния клеточного и гуморального звена иммунитета)

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. Назначьте дообследование для исключения (подтверждения) данных заболеваний.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденными иммунодефицитами, острыми кишечными инфекциями, токсоплазмозом, туберкулёзом, герпетическими инфекциями, с вирусами гепатита В и С.

• Иммунологическое исследование:

- Исследование субпопуляции В-лимфоцитов (CD19+CD5+ , CD19+CD5-, CD19+CD5-CD27+)

- Клеточный иммунитет (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические клетки,

- Иммунорегуляторный индекс, B-лимфоциты, NK-T-клетки, NK-клетки, Лейкоцитарная формула)

- Активированные лимфоциты (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические клетки, иммунорегуляторный индекс, Т-активированные, NK- и B-активированные клетки)

- Иммуноглобулин IgG, IgМ, IgE общий, содержание ЦИК IgG, IgM

- Фагоцитарная активность лейкоцитов

- Компонент комплемента: С3

- Компонент комплемента: С4

• Бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии,

• копрологическое исследование, РПГА с диагностикумами к основным возбудителям ОКИ,

• микробиологическое исследование мокроты,

• культуральное исследование на грибы рода Candida

• ПЦР на маркеры герпес-вирусов, микробиологическое исследование мазков из зева-носа.

• скрининговое обследование на вирусный гепатит С: определение антител к HCV в крови;

• скрининговое обследование на вирусный гепатит В: определение антигена HBV (HbsAg) в крови;

• определение IgG- и IgM-АТ к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови;

• определение IgM-, IgG-АТ к CMV в крови;

• диагностика микобактериоза: микроскопическое исследование мокроты на микобактерии, культуральное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, определение ДНК МБТ в мокроте.

• УЗИ ОБП, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, б/х исследование крови для определения основных показателей функции печени, почек, коагулограмма, ОАМ.

4. Оцените анализ периферической крови.

Анемия средней степени тяжести, лимфопения, относительный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения.

5. Что свидетельствует о возможном наличии ВИЧ-инфекции у ребенка, возможные пути передачи инфекции? В случае диагностирования ВИЧ- инфекции у ребенка оцените стадию заболевания.

О возможном наличии у ребёнка ВИЧ-инфекции свидетельствует длительно текущий инфекционный процесс (в течение 7 месяцев) с лихорадкой неясного генеза, с прогрессирующей потерей массы тела (30%), с упорной длительной диареей, генерализованной лимфаденопатией, повторными респираторными заболеваниями и парапроктитом в анамнезе.

Возможные пути передачи инфекции – вертикальный, парентеральный или от матери ребёнку - через материнское молоко.

Стадия 4Б – стадия вторичных заболеваний, с поражением внутренних органов и потерей в весе более 10%.

6. Какова возможная этиология имеющегося процесса в легких

Вероятна пневмоцистная пневмония

7. Что может являться причиной упорной диареи?

Скорее всего, ОКИ, вызванные условно-патогенной флорой.

8. Каких специалистов следует пригласить для консультации?

Инфекциониста, иммунолога, анестезиолога-реаниматолога, пульмонолога.

9. Как лечить больного?

Необходимо назначить комплексное лечение:

• применение комбинированной «тритерапии»: двух ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы (Ретровир+ Эпивир + Ритонавир),

• дезинтоксикационная терапия + введение внутривенных иммуноглобулинов, эритропоэтина,

• назначение комбинированной АБ терапии с учетом выделенной патогенной флоры,

• противогрибковая терапия (флуконазол),

• пробиотики (энтерол), сорбенты (смекта), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон),

• парентеральное питание.