Задача № 1.

Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен флемоксин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +2,0+2,0+3,0 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х10¹²/л, Ц.П - 0,89, Лейк -10,0х10⁹/л; п/я -8%, с/я - 13%, э-1%, л-40%, м-13%; атипичные мононуклеары-25%, СОЭ -25 мм/час.

Серологические маркеры: anti-CMV IgG (+) высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;

аnti-VCA IgG (+) пол., anti-VCA IgМ (+) пол., anti-ЕA (+) пол.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

3. Характеристика возбудителя.

4. Патогенез развития заболевания.

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

6. Оцените клинический анализ крови, результаты серологического обследования.

7. Какие изменения будут выявлены при осмотре оториноларинголом?

8. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.

9. Назначьте лечение.

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ № 1:

1.Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести.

2.На основании каких симптомов поставлен диагноз

Диагноз выставлен на основании следующих клинических данных:

-Длительная лихорадка;

-лимфопролиферативный синдром (увеличение периферических лимфоузлов, особенно шейной группы, с некоторой отѐчностью тканей вокруг них);

- поражение носоглоточной миндалины (затруднение носового дыхания, гнусавость голоса): синдром ангины; гепатоспленомегалия,

- количественные и качественные изменения в крови (лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары);

-отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.

3.Характеристика возбудителя

Вирус Эпштейна-Барр – это вирус, который относится к семейству герпес вирусов, 4-й тип герпетической инфекции, способен поражать лимфоциты и другие иммунные клетки, слизистую оболочку верхних дыхательных путей, нейроны центральной нервной системы и практически все внутренние органы. В литературе можно встретить аббревиатуру ВЭБ или VEB - инфекция. Доказано, что 80% всего населения земного шара являются носителями вируса.

4.Патогенез развития заболевания.

Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Размножаясь в клетках эпителия, вирус вызывает их разрушение, далее происходит выброс в кровь новых вирионов (вирусных частиц) ВЭБ и медиаторов воспаления, что обуславливает вирусемию (попадание вируса в кровоток) и генерализацию инфекции. В том числе происходит накопление вируса в лимфоидной ткани ротоглотки и слюнных железах, а также развитие интоксикационного синдрома.

Ввиду тропности ВЭБ к рецепторам B-лимфоцитов (СД-21), вирус внедряется в них и начинает размножаться, стимулируя пролиферацию (разрастание) B-лимфоцитов. В результате развиваются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что ведёт к выраженному иммунодефициту. Следствием этого может стать наслоение бактериальной флоры (гнойный тонзиллит).

С течением времени активируются Т-лимфоциты (СД-8), обладающие супрессорной и цитотоксической активностью, появляются атипичные мононуклеары, что приводит к угнетению вируса и переходу заболевания в фазу неактивного носительства. ВЭБ обладает рядом свойств, позволяющих ему в определённой мере ускользать от иммунного ответа, что особенно ярко проявляется при хронической активной инфекции.

5.Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

• Методом ПЦР выявляется ДНК вирусов (Эпштей-Барр, цитомегаловирус) в сыворотке крови, смывах с носоглотки.

• Методом ИФА: специфические антитела к капсидному (VCA) и раннему (ЕА) антигену ЭБВ классов IgМ и IgG.

• Определение в сыворотке крови гетерофильных антител в реакции ПауляБуннелля (агглютинация бараньих эритроцитов).

6.Оцените клинический анализ крови, результаты серологического обследования.

В общем анализе крови – лейкоцитоз, лимфомоноцитоз с увеличением до 25% атипичных мононуклеаров, увеличение СОЭ; обнаружение IgM к ВЭБ подтверждает этиологию заболевания. Дополнительно - мазок из зева на BL, мазок из зева на флору, кровь на билирубин, трансаминазы; консультация ЛОР, гематолога.