Задача № 1

Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.

Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х10¹²/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х10⁹/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час.

SpO2-92%.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Предполагаемая этиология заболевания

4. Оцените результаты проведенного лечения.

5. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

ОРВИ, тяжелое течение. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2-3 степени, ДН II ст.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз: ОРВИ парагриппозной этиологии поставлен на основании характерной клинической картины заболевания (острое начала, повышение температуры, явления интоксикации выражены слабо, преобладают признаки ларинготрахеита, а также насморк и заложенность носа, в горле – гиперемия миндалин и небных дужек).

Острый обструктивный ларинготрахеит поставлен на основании атопии в анамнезе (атопический дерматит с 2-х мес), характерный возраст (чаще болеют дети до 5 лет), характерной клинической картины: вначале осиплость голоса, «лающий» кашель» - признаки ларингита, затем появилось затрудненное дыхание, беспокойство, инспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, бледность, цианоз. Относительная брадикардия, тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое. Это осложнение наиболее характерно для парагриппа.

Стеноз гортани 3 степ, т.к. выраженная инспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки и эпигастрия, выпадение пульсовой волны на вдохе, бледность, акроцианоз, тоны сердца приглушены.

ДН 2 степени, т.к. SpO2-92%, отношение пульса к ЧД = 2-1,7:1, постояннный цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, генерализованная бледность кожи,

3. Предполагаемая этиология заболевания

Парагриппозная этиология, т.к. вирусы парагриппа наиболее часто(около 60%) являются причиной развития острого стенозирующего ларинготрахеита. Это заболевание характерно для детей раннего возраста (до 5 лет). Парагрипп начинается остро с повышения температуры, интоксикация выражена слабо, преобладают признаки ларинготрахеита, а также насморк и заложенность носа.

Может быть и вирус гриппа.

4. Оцените результаты проведенного лечения – нет представлено

5. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.

· Экстренная госпитализация.

· Пульсоксиметрия (если SaO2 менее 92% показан перевод в ПИТ или ОРИТ и подача увлажненного кислорода)

Основной клинический синдром – это обструктивный ларинготрахеит.

· Через небулайзер Будесонид по 2мг на 2 мл физ. раствора (или по 1мг на 2мл физ. раствора дважды с интервалом в 30 минут) до купирования симптомов.

· При неэффективности применяют системные ГКС – Дексаметазон (0,6 мг/кг) в/м или Преднизолон (2-5 мг/кг).

· Для лечения парагриппа – постельный режим, диета, обильное питье

· Этиология вирусная, поэтому необходимо назначить противовирусный препарат Гриппферон спрей назальный по 2 капле (т.к. тяжелое течение) в каждый носовой ход 5 раз в день 5 дн., Виферон свечи 150.000ЕД 2 раза в день.

· Симптоматическая терапия: жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл), но не более 3 р/сут.

Задача № 2

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(-), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+). ПЦР: ДНК HВV(+), РНК HDV(+).

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

3. Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

5. Оцените маркерный спектр.

6. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

7. Назначьте лечение.

8. Прогноз заболевания.

9. Как можно предупредить данное заболевание?

1. Поставьте клинический диагноз.

Острый вирусный гепатит В , желтушная цитолитическая форма, крайне тяжелое течение (фульминатное)

Осложнения: печеночная кома 1 ст., ДВС - синдром.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

- Интоксикационный синдром (субфебрильная температура, вялость, снижение аппетита, повторная рвота, потеря сознания)

- Астеновегетативный синдром (резкая вялость с последующим беспокойством, сниженный аппетит)

- Диспепсический синдром (повторная рвота, сниженный аппетит, срыгивания)

- Желтуха (желтуха кожи и склер, гепатоспленомегалия с последующим сокращением размеров)

- Синдром печеночной энцефалопатии (потеря сознания, монотонный крик, тонические судороги, атония мышц, арефлексия).

- Геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота

«кофейной гущей» как показатель развития желудочно-кишечного кровотечения).

Фульминантный гепатит – это остро развившееся заболевание, проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы.

Причины фульминантного гепатита – гипериммунный ответ либо высокая инфицирующая доза.

3. Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, МНО) и протеинограммы для оценки степени тяжести заболевания.

ЩФ и гамма-ГТП.

Мочевина, креатинин – с целью выявления нарушений функций почек.

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

Синдром цитолиза (резко повышена АлАт, АсАт, коэффициент де Ритиса 0,56), синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба 10 ед. N 0-4ед., сулемовая проба 1,5 ед. N 1,8-2,2 ед.), синдром холестаза (повышен общий билирубин за счет непрямой фракции), снижен ПТИ (N 70-130%)

5. Оцените маркерный спектр.

- HBеAg (+) - маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови

- HBsAg (+) – свидетельствует о наличии вируса гепатита В в организме

- anti-Hbcor IgM (+) – показатель острой фазы болезни, свидетельствует о репликации вируса.

-anti-HDV IgM (-) - указывает на отсутствие гепатита D.

- а/НСV (-) - указывает на отсутствие гепатита С.

- а/НАV IgM (-) - указывает на отсутствие острого гепатита А.

На основании серологического исследования можно сделать вывод о наличии острого вирусного гепатита В.

6. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

Темпы уменьшения размеров печени отражают динамику развития массивных некрозов печеночной паренхимы, ее распад и аутолиз.

7. Назначьте лечение в т.ч. инфузионную терапию с учетом ведущих клинических синдромов (препараты, дозы, способ введения)

Масса ребенка – 5200г.

· Режим - строгий постельный в условиях отделения интенсивной терапии

· Катетеризация мочевого пузыря с целью контроля почасового диуреза.

· Катетеризация центральной вены для проведения постоянной инфузионной терапии и контроля состояния ДВД, КОС, ионограммы и коагулограммы.

· Промывание желудка через зонд, очистительная клизма.

Диета. Питание проводится парентерально Альвезин по 50мл * 3 раза в день в/в капельно или через зонд 10% глюкозой; после стабилизации состояния сцеженное грудное молоко или адаптированная молочная смесь через зонд по 20-30 мл каждые 2 часа.

· Инфузионная терапия

Суточный объем жидкости: V = 150мл/кг/сут= 5,2*150 +300 мл потери=1100мл/сут

При коме внутривенно капельно вводится до 30% суточного объема жидкости.

1100мл/сут*0,3= 330 мл/сут

· Оксибутират натрия (ГОМК) 2,5мл +Диазепам 0,5мл + 10% глюкоза 100мл в/в кап.

· Реоглюман – 100мл в/в кап.

· Альбумин –30мл в/в кап.

· 10% глюкоза 100мл + KCL – 4мл в/в кап

Внутривенно капельно со скоростью 6-8 кап в мин.

· 0,9% NaCl 100 мл+ 5% р-р аскорбиновой кислоты 2мл внутривенно капельно со скоростью 30 кап в мин.

· В фазе гипокоагуляции ДВС: нативная или свежезамороженная плазма!!!

· Преднизолон по 0,4мл в 6:00, 12:00, 18:00 и в 23:00 внутривенно струйно.

· Пентамин 2,5 % в/в – для уменьшения проницаемости гемотоэнцефалического барьера

· Контрикал 2 ампулы (20000ЕД) в/в струйно медленно каждые 6ч.

· Цефотаксим 0,5 + Вода для инъекций 10мл. Содержимое флакона развести в 5 мл воды для инъекций. Вводить по 1,5мл Цефотаксима+ 3,5мл воды для инъекций 3 раза в день в/в.

8. Прогноз заболевания.

Неблагоприятный, в связи с возрастом ребенка (3 месяца), имеется жизнеугрожающее состояние (печеночная кома), показатели функции печени критические. При удачном купировании острого состояния – переход в хроническую форму с пожизненным медикаментозным лечением.

9. Как можно предупредить данное заболевание?

· Неспецифическая профилактика заключается в повсеместном применении игл, шприцев, систем для внутривенных вливаний разового использования, правильной стерилизации хирургического и стоматологического инструментария, тестировании препаратов крови на НВ-вирус, сведению показаний к переливанию крови и ее препаратов до минимума.

· Специфическая профилактика осуществляется генно-инженерной вакциной отечественного и импортного производства (Энджерикс-В, Комбиотех, Эувакс-В, H-В-VAX II, Бубо-Кок, БубоМ). Вакцинацию начинают в роддоме (1-е сутки), R1 – 1 месяц, R2 – 6 месяцев. Дети до 1 года, получавшие трансфузии гемопрепаратов (кровь, плазму, эритроцитарную массу, фибриноген, протромбин и др.), подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. после трансфузии с осмотром через 3 и 6 мес. В сомнительных случаях показано углубленное клинико-лабораторное обследование с определением HBsAg.