Здравствуйте, уважаемый Виктор Валентинович! Простите, пожалуйста, я по невнимательности начала обучение в этом семестре по расписанию своей, 612-й, группы, а не 611-й, как требовалось, поэтому первыми прислала задачи по теме тонзиллофарингитов и по теме гриппа и ОРВИ. Сейчас, в выходные, пытаюсь догнать программу. На данный момент я осуществляю волонтёрскую деятельность в детской поликлинике. В связи с тем, что в сложившихся условиях у врачей стало ещё больше работы, чем раньше, им очень нужна помощь. В начале недели я занималась выпиской переводных эпикризов детей, достигших 18 лет, во взрослую поликлинику. Т.к. некоторые заболевания не были указаны в начале медицинской карты ребёнка, нужно было просматривать каждую карту полностью и выписывать перенесённые ребёнком заболевания в специальный бланк. В конце недели я занималась оформлением отчётной документации по детям, находящимся на диспансерном наблюдении.

Задача № 1.

Девочка 5 лет посещает детский сад, где отмечены случаи лихорадочных заболеваний. Заболела остро, повысилась температура до 39,5гр, появилась сильная головная боль, повторная рвота. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет, на щеках румянец, инъекция сосудов склер. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе. Л/у пальпируются тонзиллярные, переднешейные до 1,0-1,5 см эластичные, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧCC 90 в мин, В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД 22 в мин, Определяется ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Энтеровирусная инфекция, средней степени тяжести, типичная комбинированная форма: герпангина, серозный менингит.

Диагноз поставлен на основании синдромов:

• Общетоксического (повышение температуры до 39,5⁰С, инъекция сосудов склер)

• Внутричерепной гипертензии (сильная головная боль, повторная рвота)

• Менингеального (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского)

• Острого тонзиллита - герпангина (гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе).

2. Составьте план обследования больного.

• ОАК: характерен лейкоцитоз, но в тяжёлых случаях, возможна и лейкопения; относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.

• ОАМ: может быть протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).

• Исследование ликвора:

- цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;

- давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;

- лимфоцитарный плеоцитоз;

- повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);

- сахар в норме;

- снижение хлоридов.

• ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.

• ПЦР носоглоточной слизи, ликвора на Enterovirus: позволяет обнаружить РНК вируса

• Консультация невропатолога

3. Проведите дифференциальный диагноз.

С острым менингоэнцефалитом (вирусной или бактериальной этиологии):

• Общее: менингеальный, энцефалический синдром

• Отличия: эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции.

С аденовирусной инфекцией:

• Общее: лихорадка, назофарингит, лимфаденит

• Отличия: эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов

С инфекционным мононуклеозом:

• Общее: лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка

• Отличия: преобладает системное увеличение лимфоузлов.

Дифф. диагностика с другими менингитами:

При энтеровирусном менингите чаще по клинике выявляется головная боль, резкая и непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5 - 39ºС, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней. При паротитном менингите по клиническая симптоматика развивается в разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита - появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия

Для туберкулёзного менингита характерно постепенное развитие болезни, умеренная головная боль, лихорадка до 37- 39ºС

Среди поражения других органов при энтеровирусной инфекции выявляется энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром, при паротитном менингите - поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит, при туберкулёзном менингите выявляется специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации.

Отличия в ликворе:

• При энтеровирусном и паротитном менингите ликвор прозрачный, бесцветный. При туберкулёзном менингите ликвор тоже бесцветный, но при стоянии его в течении 72ч образуется нежная фибриновая плёнка.

• Плеоцитоз при энтеровирусном менингите в начале смешанный, затем лимфоцитарный, от нескольких сотен до 2000кл/мкл. При паротитном менингите плеоцитоз лимфоцитарный, от нескольких сотен до 500кл/мкл. При туберкулёзном менингите плеоцитоз смешанный, от 30 до нескольких сотен кл/мкл.

• Содержание белка в ликворе при энтеровирусном менингите снижено или остаётся в пределах нормы, при паротитном менингите – может быть в норме или повышен до 1г/л, при туберкулёзном менингите содержание белка в ликворе повышено до 1-10г/л.

• Содержание глюкозы в ликворе при энтеровирусном менингите умеренно повышено, при паротитном менингите – может быть в пределах нормы или умеренно повышено, при туберкулёзном менингите содержание глюкозы в ликворе значительно снижено.

4. Назначьте лечение.

Госпитализация в инфекционный стационар

Немедикаментозное лечение:

• Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений и полной нормализации ликвора);

• Диета: общий стол (№ 15), обильное питье (при прекращении рвоты), молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:

• Этиотропная терапия:

виферон в дозе 500 тыс. ME — 1 млн. ME 2 раза в день в виде свечей, длительность 10-14 дней;

• Патогенетическая терапия:

-Дезинтоксикационная терапия

Общий объем инфузии 30-40 мл/кг/сут. под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитываются физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез); в/в инфузия с включением растворов: реополиглюкина (10-15 мл/кг), 5% или 10% глюкозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг);

-Дегидратационная терапия (для уменьшения внутричерепной гипертензии)

маннитол 15% р-р 0,5- 1,5 г/кг в/в капельно в течение 3- 5 дней; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг/сут. с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней; диакарб 0,25 – 8 - 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия;

• Симптоматическая терапия:

Полоскание рта растворами антисептиков (фурациллин)

При высокой лихорадке – парацетамол 10-15 мг/кг при повышении температуры более 38,5 ⁰С, при повторной рвоте – предпочтительно в форме ректальных суппозиториев – по 1 свече (250мг).