4. Объясните патогенез токсического синдрома.

Входные ворота – слизистая носо-ротоглотки. Под действием факторов иммунитета происходит размножение возбудителя, в исходе – воспалительная реакция. Возбудитель в достаточном количестве поступает в кровь. Под действием бактерицидных свойств крови происходит разрушение бактериальной клетки. Образуется большое количество эндотоксина. Он обладает эндотелиотропностью, т.е. повреждает эндотелий сосудов (в первую очередь страдает микроциркуляторное русло) – активируется свертывающая система крови – образуются тромбы – ДВС-синдром.

Повреждение эндотелия влечет за собой повреждение и других слоев сосудистой стенки – образуется порозный сосуд - повышается проницаемость – выход жидкой части крови и эритроцитов в межклеточное пространство – геморрагическая сыпь. Сыпь локализуется преимущественно там, где кровоток замедлен – бедра, низ живота, ягодицы, икры, голеностопные суставы).

ДВС-синдром – нарушение микроциркуляции – органы и ткани не получают О2 – гипоксия (первой страдает от гипоксии ЦНС, т.к. не имеет собственных запасов энергии) – Na-K-насос начинает работать плохо – ионы движутся по градиенту концентрации – К уходит из клетки, Na идет в клетку – Na тянет за собой воду в клетку (жидкость уходит из сосудистого русла в клетку и межклеточное пространство) – отек (увеличение жидкости в межклеточном пространстве) и набухание (увеличение жидкости внутриклеточно) ГМ.

5. Причины появления геморрагической сыпи.

Геморрагическая сыпь возникает в результате генерализации процесса.

Возбудитель в достаточном количестве поступает в кровь. Под действием бактерицидных свойств крови происходит разрушение бактериальной клетки. Образуется большое количество эндотоксина. Он обладает эндотелиотропностью, т.е. повреждает эндотелий сосудов (в первую очередь страдает микроциркуляторное русло) – активируется свертывающая система крови – образуются тромбы – ДВС-синдром.

Повреждение эндотелия влечет за собой повреждение и других слоев сосудистой стенки – образуется порозный сосуд - повышается проницаемость – выход жидкой части крови и эритроцитов в межклеточное пространство – геморрагическая сыпь. Сыпь локализуется преимущественно там, где кровоток замедлен – бедра, низ живота, ягодицы, икры, голеностопные суставы).

Вслед за фазой гиперкоагуляции ДВС-синдрома идет фаза гипокоагуляции, что также способствует развитию геморрагий на коже.

6. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?

• Бактериологический посев крови или ликвора на N.meningitidis.

• Возможно проведение ПЦР стерильных жидкостей для определения ДНК менингококка.

• Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций

• Исследование цереброспинальной жидкости – цвет мутный, вытекает под давлением струей, клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз (тысячи), повышение уровня белка (N до 0,3г/л), снижение уровня глюкозы.

• ОАК – картина красной крови в норме, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

7. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?

На догоспитальном этапе:

ГКС – Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/в.

Дегидратационая терапия – Лазикс 1-2мг/кг.

При судорогах – Седуксен 1,25–2,5 мг/сут в/в. Судороги нужно убрать, т.к. они усугубляют гипоксию.

Для снижения температуры: антипиретики ( парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/ кг), в комплексе физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры), при переферическом вазоспазме дротаверин 10-20 мг, при отсутствии эффекта добавить анальгин 0,1 мл на 1 год жизни.

На госпитальном этапе:

Режим –постельный, после проведения люмбальной пункции в течении 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений.

Диета - высококалорийная, механически и химически щадящая.

Этиотропная терапия – так как у нас есть проявления ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно.

Дезинтоксикация: сначала коллоиды (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. Альбумин повышает Ронк-тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль)

Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в на 2-4 приёма. Вводим когда восстановится АД.

Введение глюкозо-инсулиновой смеси (10% глюкоза+ инсулин 1ЕД на 5 г чистой глюкозы) с целью дезинтоксикации + 4% р-р КСl 1мэкв/кг (2мл).

5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза.

ГКС – Преднизолон 10-15мг/кг (до 120мг одномоментно). При отрицательной динамике – повторно через 15-20мин, при положительной – через -8ч.

Гепарин в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Вводят 5000ЕД в/в под контролем времени свертывания крови (не > 18мин).

Допамин с целью восстановление почечного кровотока - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза.

При судорогах - Реланиум до 10-30мг/кг/сут, ГОМК 50-100мг/кг, Тиопентал натрия 3-5мг/кг/час.

Препараты вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки.

2. Прогноз - сомнительный, т.к. в течение первых суток развилась картина ИТШ.

3. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

• Изоляция больного или бактерионосителя.

• Экстренное извещение в Роспотребнадзор.

• Наложение карантина на 10 дней для контактных с ежедневным осмотром кожи, носоглотки, измерении температуры.

• Всем контактным с учетом противопоказаний рекомендовано проведение химиопрофилактики: Рифампицин 2 дня или Ампициллин 4 дня. Также проводится экстренная иммунопрофилактика вакциной.

• Выписка из стационара после двукратно отрицательного бактериологического анализа.

2. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?

Существует, но проводят ее по эпид. показаниям. Вакцинопрофилактика (вакцина менингококковой группы А полисахаридная сухая (Менинго-А) и Менинго А+С. Рекомендуют детям старше года в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс вакцинации - 1 инъекция